Sessão Interativa Ernesto Antonio Figueiró-Filho Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Sessão Interativa Ernesto Antonio Figueiró-Filho Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Obstetrícia

Manuseio adequado reduz a TV de 35-30% para menos de 1% Momentos da TV do HIV-1 Pré-natal (25 - 35%) Peri-parto (64 - 72%) Pós-natal (11 - 14%/29%) Manuseio adequado reduz a TV de 35-30% para menos de 1%

Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1 Maternos Obstétricos Placentários Fetais

Caso clínico 1 Identificação: Gestante de 17 anos, casada, do lar, negra Antecedentes gineco-obstétricos: G2P0A1 Motivo da consulta: paciente na 14ª semana de gestação, traz consigo exames realizados durante o pré-natal na rede primária

Exames da rede primária TS = A+ Sorologias para sífilis e HBsAg = NR Sorologia para HIV = Reagente Hemoglobina = 11,0 g/L Fezes= negativo Glicemia de jejum = 80 mg/dL Exame de Papanicolaou= com alterações inflamatórias, negativo para malignidade

Neste momento, qual a conduta mais adequada para o caso em questão? 1 Solicitar exames confirmatórios (providenciar que sejam realizados em uma semana ou menos), contagem de CD4, solicitar carga viral, complementar rotina pré-natal específica. Iniciar profilaxia somente com AZT e repetir CD4 e CV com 28 e 34 semanas de gestação. Iniciar profilaxia com AZT+3TC+Nelfinavir e repetir CD4 e CV com 28 e 34 semanas de gestação. Iniciar profilaxia com AZT+3TC+Lopinavir+Ritonavir e repetir CD4 e CV com 34 semanas de gestação. Aguardar a 28ª semana de gravidez para iniciar os antirretrovirais visando a profilaxia da TV do HIV.

Exames solicitados em centro especial para atendimento de gestantes portadoras do HIV Sorologias para sífilis e HBsAg = NR Sorologias para HIV e Hepatite C = Reagentes Carga viral para HIV= 800 cópias/mL CD4= 678 cels/mm3 Hemoglobina = 11,0 g/L Glicemia de jejum = 80 mg/dL Exame de Papanicolaou = negativo para malignidade, com alterações inflamatórias

Qual a conduta adequada para a profilaxia e/ou tratamento para redução da TV do HIV neste caso? 2 Iniciar tratamento com AZT+3TC+Nevirapina e repetir CD4 e CV com 28 e 34 semanas de gestação. Iniciar profilaxia com AZT e repetir CD4 e CV com 28 e 34 semanas de gestação. Iniciar profilaxia com AZT+3TC+Nelfinavir e repetir CD4 e CV com 28 e 34 semanas de gestação. Iniciar profilaxia com AZT+3TC+Ritonavir+Lopinavir e repetir CD4 e CV com 34 semanas de gestação. Aguardar a 28ª semana de gravidez para iniciar os antirretrovirais visando a profilaxia da TV do HIV.

Intervenção para redução da transmissão vertical do HIV-1 PACTG 076 USO DA ZIDOVUDINA (AZT) MÃE 2mg/kg/ataque 1mg/kg a cada hora (EV) RN 2mg/kg/6-6h, VO por 6 semanas PARTO CD4>200/ml 100mg VO 5x/d TV = 25,5% p/ 8,3% Redução= 67,5% Connor ED, et al. N Engl J Med 1994; 331:1173

Novo esquema de ARV em gestantes AZT (300mg) + Lamivudina (150mg) 1 cp 12/12h Lopinavir (200mg) + Ritonavir (50mg) 2 cp 12/12h Biovir® + Kaletra® Para gestantes o esquema para tratamento e profilaxia da TV do HIV é o mesmo

Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1 Maternos Infecção aguda pelo HIV-1 (50%) Carga viral materna elevada Baixa contagem de CD4 Não utilização de ARV Uso de droga ilícita endovenosa Parceria sexual múltipla Tabagismo Deficiência de vitamina A Infecções genitais Semba et al,1993, Thea et al., 1997, Ioannidis et al., 2001, Salvador et al., 2000, Newell,1999

Infecções cérvico-genitais e infecção HIV-1 Manutenção do pH vaginal Quimiotaxia de células de defesa Aumento de interleucinas (Ex. IL-10) Resposta Th1 para Th2 Redução das citocinas que protegem contra infecção HIV (MIP-1 , MIP-1 e Rantes) Ho et al, 1994; Landers et al, 1997; Duarte et al, 2000, 2001; Giraldo et al, 2001; Spear et al, 2001; Simões et al, 2003.

Caso clínico 2 Identificação: Gestante de 26 anos, casada, do lar, branca Antecedentes gineco-obstétricos: G5P3A1 Motivo da consulta: Gestante com idade gestacional de 39 semanas, comparece à emergência obstétrica em trabalho de parto, colo pérvio (2 cm), membranas corioamnióticas íntegras, sem pré-natal. É oferecido teste rápido para HIV, cujo resultado foi reagente em duas amostras de sangue.

Como você procede baseado no quadro laboratorial e obstétrico deste caso? 3 Indica cesariana imediatamente, faz profilaxia com AZT para o RN. Instala profilaxia com AZT IV imediatamente, indica cesárea por não saber a carga viral peri-parto e faz profilaxia com AZT para o RN. Deixa evoluir o trabalho de parto e faz profilaxia com AZT para o RN e desaconselha o aleitamento até confirmação do diagnóstico. Deixa evoluir o trabalho de parto, inicia o AZT IV, faz profilaxia com AZT VO para o RN e suspende o aleitamento até confirmação do diagnóstico. Não propõe nenhuma intervenção visto que o teste rápido do HIV apresenta elevadas taxas de resultados falsos positivos.

Profilaxia da TV HIV Cesárea eletiva Critérios CV ≥ 1000 cópias/ml (≥ 34 semanas) Gestação > 38 sem Bolsa íntegra Fora TP (ou no início do TP, quando deixa de ser eletiva, mas ainda reduz TV) Ministério da Saúde. Programa Nacional DST/AIDS, 2009 National Institutes of Health (USA)

Fatores que aumentam a transmissão vertical do HIV-1 OBSTÉTRICOS Ruptura prolongada das membranas corioamnióticas Exposição ao sangue materno Propedêutica fetal invasiva Tipo de parto Amamentação International Perinatal HIV Group,2009

Caso clínico 3 Identificação: Gestante de 26 anos, casada, do lar, branca, com 13 semanas de idade gestacional Antecedentes gineco-obstétricos: G2P1A0 Exames no pré-natal: HIV: Elisa (2) exame confirmatórioreagentes HBsAg e Anti-HBcAg: Elisa não reagente Anti-HCV: Elisa reagente HCV-RNA: PCR reagente

O que você acha que é correto para este caso? 4 Trata-se de hepatite “C” crônica associada à infecção pelo HIV e por deve iniciar rapidamente o protocolo ACTG076. O recém-nascido deve receber profilaxia com lamivudina em vez de receber AZT A transmissão vertical do HIV está aumentada em até 6x nesta situação. Inicia-se o tratamento com lamivudina para reduzir a carga viral do VHC O RN deverá receber imunoglobulina hiperimune anti-HCV até 72h de vida