HEPATITES VIRAIS E GRAVIDEZ Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia HEPATITES VIRAIS E GRAVIDEZ Ambulatório de Infecções em Ginecologia e Obstetrícia Ernesto Antonio Figueiró-Filho

HEPATITES e GRAVIDEZ Seis tipos de vírus causadores Hepatite: A, B, C, D, E e G Vírus A, B e C não influenciam diretamente curso gestação Infecção Vírus E, adquirido 3º trimestre, se associa hepatite fulminante A transmissão vertical (TV) ocorre período periparto (Duff, 1998; Miechielsen & Damme, 1999)

HEPATITE B e GRAVIDEZ Problema de saúde pública DNA vírus família Hepadnaviridae OMS: 5% população mundial portadora crônica HBV Notificação compulsória Brasil desde 1997 Evolução para hepatite crônica, cirrose ou hepatocarcinoma Maior eficiência de transmissão  Exposição sangüínea  Sexual e  Vertical (TV)

HEPATITE B e GRAVIDEZ Principais vias de transmissão  Sexual  Exposição percutânea/mucosas  Vertical (TV) Adultos contaminados: 90% evoluem para cura Recém-nascidos com TV: 70 a 90% infectados cronicamente Possibilidade de profilaxia TV Rastreamento sorológico da hepatite B obrigatório no pré-natal

Epidemiologia: distribuição geográfica dos portadores do HBV Prevalência HBsAg > 8% - elevada 2 - 7% - intermediária < 2% - baixa

HEPATITE B e GRAVIDEZ Principal causa icterícia na gravidez Incidência gestantes portadoras crônicas do HBV: 0,5 a 1,5% População de MS: prevalência de 1,2% Hepatite B não é mais comum ou grave durante gestação Maioria gestantes desconhece infecção e seus riscos Profilaxia da Transmissão Vertical

Duarte G, et al. Pan Am J Public Health,1996 Antecedentes mórbidos, fatores e comportamentos indicativos da doença ou do risco de infecção pelo VHB em 76 puérperas portadoras do VHB Pacientes (15) Familiares (10) Total n % n % n % Fatores de Risco Identificados 6 22,2 3 11,1 5 18,6 2 7,4 1 3,7 27 100,0 4 36,4 5 45,4 0 - 2 18,2 11 100,0 Droga EV Hepatite Sífilis Icterícia HIV + Etilismo Transfusão Condiloma IRC Total 10 26,3 8 21,1 5 13,2 3 7,9 2 5,2 1 2,6 27 100,0 Duarte G, et al. Pan Am J Public Health,1996

HEPATITE B e GRAVIDEZ Concentração de VHB fluidos corporais BAIXA/NÃO DETECTÁVEL ALTA MODERADA urina fezes suor lágrima leite materno Sangue Soro exsudato de feridas sêmen fluido vaginal saliva

Transmissão mãe-filho do HBV (vertical) HEPATITE B e GRAVIDEZ Transmissão mãe-filho do HBV (vertical)  Intra - útero (5 %) transfusão materno -fetal  Perinatal (95 %) sangue, secreções maternas e líquido amniótico  Pós-natal contato próximo e leite materno (?)

Hepatite B Aguda na Gestação:TV VHB HEPATITE B e GRAVIDEZ Hepatite B Aguda na Gestação:TV VHB 1o ou 2o trimestres 3oT/próxima parto (5 semanas) raro (+ 5%) 70 % - 90 %

Transmissão vertical do VHB HEPATITE B e GRAVIDEZ Transmissão vertical do VHB Gestante portadora VHB: considerar presença HBeAg  HBeAg positivo: 80% de TV RN/neonato  HBeAg negativo: 5 a 15% (8%)

HEPATITE B e GRAVIDEZ Perfil sorológico da Hepatite B aguda 1 2 3 4 5 Período de Incubação 40 a 180 dias HBsAg Anti-HBcIgG HBeAg Concentração Relativa Anti-HBcIgM Anti-HBsAg Anti HBeAg 1 2 3 4 5 12 Início dos Sintomas Meses após o início dos sintomas

HEPATITE B e GRAVIDEZ Perfil sorológico da portadora crônica VHB HBsAg Período de Incubação Hepatite aguda ou infecção assintomática HBsAg Concentração Relativa Anti-HBcIgG HBeAg* Anti-HBcIgM Manifestação da Cronicidade Meses ou anos após a infecção aguda * Pode desaparecer ou persistir na Hepatite B crônica.

Marcadores sorológicos em mulheres infectadas pelo VHB HEPATITE B e GRAVIDEZ Marcadores sorológicos em mulheres infectadas pelo VHB 90.3% 65.3% 21.3% 4.5% \ n=67 n=75 n=75 n=72 Duarte et al.;1996

Tratamento HEPATITE B e GRAVIDEZ  Hepatite B aguda: ambulatorial • Repouso • Dieta livre (evitar álcool) • Medicação sintomática • Controle laboratorial • Pré-natal de alto risco  Portadora do vírus da hepatite B: encaminhar para pré- natal de alto risco (SEMIGO-DGO-FMRP) LAMIVUDINA SMQ-DGO-FMRP SEMIGO-HCFMRP

HEPATITE B e GRAVIDEZ Profilaxia pré-exposição: VACINA  Gravidez e lactação não são contra-indicações  Resposta vacinal adequada 90 a 95% de em imunocompetentes  Não apresenta toxicidade/raros efeitos colaterais  Técnica: injeção IM (deltóide) de 1ml, total de 3 doses (1 mês e 6 meses após a 1ª dose) Priorizar população específica ?

Profilaxia pós-exposição HEPATITE B e GRAVIDEZ Profilaxia pós-exposição  Gamaglobulina hiperimune : gravidez e lactação não são contra-indicações  Associada ao esquema vacinal (não vacinadas)  Técnica: injeção IM na dose de 0,06ml/Kg de peso (> 5 ml dividir a dose em dois grupos musculares)  Maior eficácia dentro de 24 a 48 horas pós-exposição)

Recomendações HEPATITE B e GRAVIDEZ Rastreamento sorológico no pré-natal Tipo de parto obedece critérios obstétricos Profilaxia do RN: gamaglobulina e vacina Amamentação liberada Solicitar sorologia do parceiro e filhos Orientar condom ( anti HBsAg do parceiro)

Profilaxia do RN (CDC,1998) HEPATITE B e GRAVIDEZ  Mãe HBsAg positivo ou desconhecido: vacina e gamaglobulina hiperimune (HBIG)  Mãe HBsAg negativo: vacina VHB

Eficácia da profilaxia do RN HEPATITE B e GRAVIDEZ Eficácia da profilaxia do RN 1- vacina e gamaglobulina 2- vacina 1 + 2 = 90 a 98% 2 = 72 a 83% Huang & Lin, 2000; Omata & Yoshida, 2004

Epidemiologia HEPATITE C e GRAVIDEZ Vírus RNA da família dos Flavivírus Corresponde 20 a 40% casos de Hepatite viral (EUA) Casos de Hepatite pós-transfusão: 90% VHC CDC, 2002 estimou 150.000 casos novos de Hepatite C por ano Prevalência de anticorpos anti HCV em doadores de sangue  EUA é 0,4 a 0,8%  Brasil: 0,2-2,7% (Peixoto et al.,2004)

HEPATITE C e GRAVIDEZ Epidemiologia Transmissão do VHC é parenteral, sexual ou vertical Uso de drogas EV e transfusão de sangue ou derivados é principal forma de contaminação Não se identifica fator de risco em 40% dos casos de Hepatite C Portador crônico assintomático é a forma mais freqüente

HEPATITE C e GRAVIDEZ Floreani et al., 1996 Anti HCV: 1,7 % (ELISA) RNA HCV: 75,8 % Saez et al., 2004 Anti HCV: 0,57 % (ELISA) RNA HCV: 67 % Peixoto et al., 2004 Anti HCV: 1090 29: 2,66%(ELISA) RNA HCV: 86,2 %

Transmissão vertical do HCV HEPATITE C e GRAVIDEZ Transmissão vertical do HCV  Fatores virais  Carga viral  Genótipo viral  Fatores do hospedeiro  Infecções associadas (HIV)  Fatores genéticos/moleculares

HEPATITE C e GRAVIDEZ Transmissão vertical do HCV Gibb et al., 2000  TV mãe RNAHCV positivo é 6,7 %  TV mãe RNAHCV e HIV+ 3 a 8 xx maior Saez et al., 2004  TV mãe RNAHCV positivo é 2,4 % Peixoto et al., 2004  TV 5,56% (mães RNA + 1b e 3a)

HEPATITE C e GRAVIDEZ Via parto e amamentação Carga viral ? Gibb DM, et al. Lancet 356: 904-7, 2000  Parto vaginal: RR 7,7 (4,5-11,3); p=0,0  Amamentação: 1,52 (0,35-5,12); p=0,50 European Paediatric Hepatitis C Network BJOG 108:371, 2001  Cesárea: 1,19 (0,64-2,20); p=0,58  Amamentação: 1,04 (0,60-1,82); p=0,89 Carga viral ?

Prevalência de infecção pelo VHC- OMS <1%

Transmissão vertical do HCV e tipo de parto HEPATITE C e GRAVIDEZ Transmissão vertical do HCV e tipo de parto A) Cesárea eletiva European Mode Delivery Collaboration: Randomised Clinical Trial (Lancet, 1999) International Perinatal HIV Group: Metanalysis of 15 Prospective Cohort Studies (N Engl J Med, 1999) Taxas mais baixas de TV HCV comparada a cesárea de urgência e ao parto vaginal

Transmissão vertical do HCV HEPATITE C e GRAVIDEZ Transmissão vertical do HCV Lin et al., 1994 um RN RNA HCV positivo cuja mãe CV 1010 cópias/ml Resti et al.,1995 22 gestantes Anti-HCV reagente (HIV- ) 12 com HCVRNA positivo no parto observou-se 5 casos TV Moryia et al., 1995 100 parturientes RNA HCV positivo Taxa TV foi 2,3% (dois RN de 87 com RNA HCV positivo)

Transmissão vertical do HCV e tipo de parto HEPATITE C e GRAVIDEZ Transmissão vertical do HCV e tipo de parto B) Cesárea Tovo et al., 1997 (Italian Study Group for HCV Infection in Children) Spencer et al., 1997 Resti et al., 1998 Não observaram diferença nas taxas de TV HCV comparando a cesárea com parto vaginal

Transmissão vertical do HCV e tipo de parto HEPATITE C e GRAVIDEZ Transmissão vertical do HCV e tipo de parto B) Cesárea Paccagnini et al., 1995 A taxa da TV HCV foi significativamente mais baixa nas pacientes submetidas a cesárea (eletiva ou de urgência) quando comparada com parto vaginal