CURSO DE PRECEPTORES DO INTERNATO Marta Felix Rodrigues novembro-2008 ESTUDO DE CASO CURSO DE PRECEPTORES DO INTERNATO Marta Felix Rodrigues novembro-2008

IDENTIFICAÇÃO QUEIXA PRINCIPAL Marcos, sexo masculino, 2 anos e 10 meses, natural do Rio de Janeiro e residente em Bonsucesso. QUEIXA PRINCIPAL “Dores nas juntas”

HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL Responsável Monique (companheira do pai de Marcos há 2 anos) relata que há 6 meses Marcos apresentou dor bilateral no quadril com dificuldade de se levantar do chão e claudicação na marcha associada à febre não aferida. Procurou atendimento na emergência do HMPW quando foi diagnosticada “inflamação dos nervos” (SIC) e prescrito AINH, com regressão do quadro em 7 dias. Há 1 mês apresentou dor com calor e limitação no ombro esquerdo e febre não aferida, que regrediram em 10 dias após uso de AINH feito por prescrição médica (SIC). Há 20 dias iniciou dor e edema em cotovelo esquerdo,mão e punho esquerdos com limitação funcional associada à febre não aferida. Procurou pediatra que prescreveu AINH por 5 dias sem melhora. Há 1 semana aparecimento de fotofobia, hiperemia e lacrimejamento dos dois olhos. Procurou emergência do HGB quando foi encaminhado para a reumatologia.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA Companheira do pai biológico, Monique, convive com Marcos desde os 10 meses de vida e não sabe informar de patologias anteriores. Nega viroses comuns da infância, alergias. Internação aos 20 meses por pneumonia. Dificuldade de ganho ponderal desde 1 ano de vida apesar de boa alimentação Quedas freqüentes com equimoses de repetição e dificuldade na cicatrização de feridas comuns Queda de cabelo em dois episódios com crescimento irregular Conjuntivites de repetição

HISTÓRIA PATOLÓGICA FAMILIAR Pai 42 anos,caminhoneiro saudável. Avós paternos com história de CA de pulmão, hipertensão e coronariopatia. Mãe biológica 22 anos, sem informações por não aparecer desde que deixou o filho aos cuidados do pai. Avó materna alcoólatra. Irmão 8 meses, filho do atual casamento do pai saudável.

HISTÓRIA DA GESTAÇÃO E PARTO Gestação não desejada de relação não estável com tentativa de abortamento provocado com citotec e “chumbinho” segundo a madrasta. Mãe Gesta III Para II AI. Parto anterior prematuro. 7 consultas no pré-natal. Parto cesáreo no HGB por amniorexe prematura. Apgar 8/9 Capurro 32 semanas. PN 1190g. Internado na UTI neonatal por 2 meses com doença de membrana hialina tendo necessitado surfactante, ventilação mecânica e O2. Alta com 1860g

HISTÓRIA DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO Andou aos 14 meses e iniciou a fala logo após.Não tem controle dos esfincteres. Marcos brinca mas Monique o acha muito “quieto e parado”. HISTÓRIA ALIMENTAR Não foi amamentado ao seio materno.Uso de fórmula láctea até os 8 meses. Alimenta-se bem com leite, carnes, legumes e frutas. HISTÓRIA IMUNOLÓGICA PNI em dia

HISTÓRIA SOCIAL Casa alugada de alvenaria com 5 cômodos, água tratada, luz elétrica e esgoto sanitário.Uso de água filtrada. Moram 6 pessoas na casa: pai, madrasta, irmão de 8 meses e 2 filhos de Monique ( Mateus, 12 anos e Júlio de 9 anos) Pai caminhoneiro autônomo. Madrasta do lar. Renda familiar de 500,00 reais/mês e 15,00 reais de Bolsa Escola. Não possuem animal de estimação.

EXAME FÍSICO Emagrecido com palidez cutâneo-mucosa +/4. Peso 11500g (P3-10) Estatura 94 cm(P50-75) Afebril, Fc 90bpm, FR 20irpm Hiperemia conjuntival bilateral com lacrimejamento e dificuldade de abertura ocular por fotofobia. Edema palpebral Orofaringe com lesão ulcerada na borda direita da língua e na gengiva superior. Lesão crostrosa em narina Couro cabeludo com várias áreas de rarefação de cabelos Região mentoniana com lesão corto-contusa infectada Micropoliadenopatias cervicais móveis e indolores Aparelhos cardiovascular e respiratório sem alterações Abdome flácido com fígado palpável a 3 cm RCD Membros com equimoses em face anterior de tíbias. Aumento de volume do MSE no braço, cotovelo até o punho, endurecido, com calor, dor e limitação dos movimentos

RESUMO Síndrome musculoesquelética “Olho vermelho recorrente” Lesões cutâneo-mucosas recorrentes Alopécia Equimoses Febre recorrente Hepatomegalia Baixo ganho ponderal Prematuridade

HIPOTESES DIAGNÓSTICAS MAUS TRATOS HEMOFILIA ESCORBUTO OSTEOMIELITE CRÔNICA/ IMUNODEFICIÊNCIA S. EHLERS DANLOS S. musculoesquelética “Olho vermelho recorrente” Lesões cutâneo-mucosas Alopécia Equimoses Febre recorrente Hepatomegalia Baixo ganho ponderal Prematuridade

EXAMES COMPLEMENTARES Hemograma Htc 35% Hg 11,2 8400 0/3/0/0/3/47/40/7 400.000 plaquetas Coagulograma Normal Provas atividade inflamatória VHS 10mmmm Proteína C reativa 1,2 Funções renal e hepática normais Albumina 3,0 Calcio/ fósforo e fosfatase alcalina normais Sorologias: VDRL, HIV, HTLV, Toxoplasmose,CMV e EBV Imunoglobulinas normais

EXAMES COMPLEMENTARES Ultrassonografia do cotovelo Ausência de efusão articular. Diversas áreas de irregularidade cortical em todo úmero associado à grosseira reação periosteal Ultrassonografia Abdominal Fígado algo aumentado regular homogêneo Cintilografia óssea Fixação anormal em todo úmero Biopsia óssea

AVALIAÇÕES DE ESPECIALISTAS OFTALMOLOGIA – Úlcera de córnea e ceratite bilateral ORTOPEDIA -Invólucro em úmero esquerdo- osteomielite crônica? NUTROLOGIA HEMATOLOGIA CARDIOLOGIA GENÉTICA AMBULATÓRIO DA FAMÍLIA- acompanhamento PSICOLOGIA SERVIÇO SOCIAL

EVOLUÇÃO Na internação observou-se comportamento agressivo da madrasta, por várias vezes impaciente, ameaçadora e batendo em Marcos, com relato da enfermagem e de outras mães. Por outro lado, Marcos apresentava um comportamento inadequado extremamente quieto e pedindo ordem à madrasta para comer, sentar, dormir,... Encaminhado o caso ao Conselho Tutelar para investigação por suspeita de abuso físico, privação alimentar e afetiva

CONSELHO TUTELAR Alta hospitalar 1º PARECER “Sra Monique ficará como a guardiã da criança já que a mãe biológica não compareceu. O genitor e a madrasta negaram a perpetração de maus-tratos. Acrescentaram que as marcas físicas decorriam de tombos. O genitor tem obrigação de cuidar e dar amor a seu filho mantendo contato sempre com a criança. Criança demonstra normalidade e demonstra carinho pela madrasta.” Alta hospitalar

EVOLUÇÃO NO AMBULATÓRIO Várias consultas com lesões de face recorrentes Pai separou-se da madrasta e não quis ficar com o filho Ganho ponderal insuficiente Reposição vitamínica Manteve-se investigação para doença de base

EVOLUÇÃO NO AMBULATÓRIO 5º MÊS DE ACOMPANHAMENTO Vem a consulta marcada de rotina e aguarda a chamada das 8:00h até as 11:30h. Traz na mão uma radiografia de tórax que acabou de fazer, solicitada na consulta do mês anterior no ambulatório de Imunodeficiência. Marcos está sendo carregado no colo, com facies de dor e gemente. Está hipocorado, desidratado e com distensão dolorosa do abdome. Quando indagada Monique relata que Marcos iniciou subitamente dor abdominal, vômitos e recusa alimentar há 24 horas

SÍNDROME DA CRIANÇA ESPANCADA Battered child A criança é vítima de deliberado trauma físico não acidental provocado por uma ou mais pessoas responsáveis por seu cuidado. 1946- Caffey: fraturas múltiplas dos ossos longos e hematoma subdural crônico em 6 lactentes 1961- Battered child -Preocupação dos médicos com as crianças vítimas de maus-tratos- Simpósio da Academia Americana de Pediatria 1962- Kempe- Estudo multicêntrico de casos de agressão física à criança 1971- Kempe- 10-15% de todo trauma em criança abaixo de 2 anos

1990 –Promulgação do Estatuto da Criança e do Adolescente-Lei Federal 8.069/1990. Violência–problema de Saúde Pública no mundo-Relatório Mundial sobre Violência e Saúde(OMS, 2002).􀂾 No Brasil, os acidentes e as violências representam um problema de grande magnitude –impacto na mortalidade e morbidade (BRASIL, 2002). Abordagem à questão da violência intrafamiliar contra a criança e o adolescente: envolve profissionais de diferentes campos de atuação e efetiva mobilização da sociedade (BRASIL, 2001; BRASIL, 2002).

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Lesões de pele e subcutâneo. Equimoses, escoriações, hematomas e ferimentos, provenientes de traumas, tais como socos, pontapés, beliscões etc. Queimaduras de primeiro, segundo e até terceiro grau, provocadas por pontas de cigarros ou aparelhos domésticos, tais como ferro de passar roupas Desnutrição Lesões oculares

Radiologia do esqueleto Fraturas variadas nos ossos de todo o esqueleto: crânio, face, tórax, membros superiores e inferiores em diferentes fases de consolidação (dias e por espancamentos diferentes) Lesões típicas: metáfises dos ossos longos e com separação de pequenos fragmentos ósseos na região da linha epifisária Fraturas de costelas em diferentes fases de consolidação Hematoma subperiostal em ossos longos Espessamento cortical indicando pequenas fraturas corticais metafisárias

Risco de Vida... Trauma craniano Tomografia / Ressonância Rotura de órgãos Fígado, baço, ureter, bexiga, hemorragias intra-intestinais

VIOLÊNCIA DOMÉSTICA CONTRA A CRIANÇA E O ADOLESCENTE Todo ato ou omissão praticado por pais, parentes ou responsáveis contra crianças e/ou adolescentes que –sendo capaz de causar dano físico, sexual e/ou psicológico à vítima –implica, de um lado, uma transgressão do poder/dever de proteção do adulto e, de outro, uma coisificação da infância, isto é, uma negação do direito que crianças e adolescentes têm de serem tratados como sujeitos e pessoas em condição peculiar desenvolvimento. (GUERRA, 2001)

VIOLÊNCIA DOMÉSTICA CONTRA A CRIANÇA E O ADOLESCENTE Desigualdade de poder Negação da liberdade criança/adolescente: cúmplices- pacto do silêncio É um processo de vitimização que às vezes leva meses até anos Tem na família sua ecologia privilegiada

VIOLÊNCIA DOMÉSTICA CONTRA A CRIANÇA E O ADOLESCENTE Atinge todas as classes sociais Procura por vários Serviços de Saúde sem se fixar em nenhum Retardo entre a hora e o dia da ocorrência e a busca do atendimento Relato de uma história não condizente com a realidade

ABORDAGEM DA SITUAÇÃO  VÁRIOS “ATORES”  Da criança  Da família  Do agressor  Do profissional de saúde Vivências prévias Momento atual de vida Meio social – valores e cultura

O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE Identificação Acolhimento Resolução de questões específicas Encaminhamento a serviços auxiliares Notificação

“MITOS” QUE DIFICULTAM O DIAGNÓSTICO  Reconhece-se com facilidade os pais agressores  A violência ocorre em famílias pobres, em virtude de problemas sociais  Pais que cometem maus-tratos odeiam seus filhos  O praticante de abuso sexual é um psicopata, facilmente reconhecível  A criança costuma mentir e inventar que tenha sido maltratada  O abuso sexual limita-se ao estupro  Os bebês são propensos a acidentes

POR QUE OS PROFISSIONAIS NÃO SE ENVOLVEM?  Preconceitos  Estereótipos culturais ( violência é questão de foro íntimo )  Medo de represália do agressor  Falta de preparo e conhecimento  Medo de envolvimento com questões judiciais  Receio quanto aos desdobramentos para a própria família  Falta de espaços de discussão na equipe  Inexistência ou escassez de serviços de apoio  Descrença nas instituições

ATUAÇÃO FRENTE À VIOLÊNCIA CONTRA A CRIANÇA/ADOLESCENTE Compreender nossas próprias reações ao abuso e tentar superá-las: negação, angústia, indignação, medo, revolta, dúvidas... Fundamentar as suspeitas Levantar falsas suspeitas ou falhar no diagnóstico são problemas “gêmeos” Avaliar risco de vida e de reincidência do abuso Atitude compreensiva, não punitiva

NOTIFICAÇÃO Todos têm o dever de denunciar à autoridade competente ou ao Conselho Tutelar casos de maus- tratos para com infantes e jovens (art. 227 da Constituição Federal). Algumas pessoas estão legalmente obrigadas a denunciar sob pena de ser responsabilizadas. Têm essa obrigação o médico,o professor e o responsável por estabelecimento de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche. –Pena: multa de três a 20 salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência. Além de responder ao processo pela prática

ABORDAGEM DA VIOLÊNCIA Mostrar-se aberto a PERGUNTAR SEMPRE Olhar para ver EXAMINAR Evitar “julgamentos” TER RESPOSTAS RECONHECER OS LIMITES DA ATUAÇÃO ENCAMINHAR ESTABELECER REDES DE APOIO

ESTUDO DE CASO Abordagem humanista- indivíduo Situação-problema OBJETIVOS NO PROCESSO ENSINO-APRENDIZAGEM Abordagem humanista- indivíduo Situação-problema Aplicação do conhecimento teórico referente à assistência: dados da anamnese,do exame físico, interpretação de exames complementares. Estímulo à tomada de decisões para a solução do problema Inclusão de uma busca bibliográfica O processo de ensino-aprendizagem é centrado no aluno. O conhecimento é construído com base em experiências pessoais