CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA HA DDT PRIMEIRO SURTO DE DIFILOBOTRÍASE REGISTRADO NO ESTADO DE SÃO PAULO, BRASIL – ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E MEDIDAS DE CONTROLE, 2004-2005 5ª EXPOEPI Brasília 4 a 6 de dezembro de 2005 Maria Bernadete de Paula Eduardo1; Jorge Luiz Mello Sampaio2; Maria Lúcia Vieira S. César1; Eliana Susuki1; Suely Miya S. R. Albuquerque3; Eliana Izabel Pavanello3; Domingas M. A. G. V. Torres4; Vera P. Chioccola4; Carlos M. C; B. Fortaleza5;Alexandre J. da Silva6 1Centro de Vigilância Epidemiológica, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, SP, Brasil; 2Fleury – Centro de Medicina Diagnóstica, São Paulo, SP, Brasil; 3Centro de Prevenção e Controle de Doenças, Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo, SP, Brasil; 5Laboratório de Parasitologia, Instituto Adolfo Lutz Central, SP, Brasil; 5Coordenadoria de Controle de Doenças, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, SP, Brasil; 6Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA,USA.

Introdução - Difilobotríase Parasitose intestinal adquirida por consumo de peixe cru, ou parcialmente cozido ou defumado em temperatura inadequada Cestódio do gênero Diphyllobothrium – “Tênia do peixe” Pode parasitar o hospedeiro humano por cerca de 10 anos Ciclo de vida complexo – hospedeiros intermediários (copépodes e peixes) Espécies suspeitas – peixes predadores com fases de vida junto à costa marítima e/ou de água doce Distribuição geográfica: Mundial América do Sul  Argentina, Chile, Peru (D. latum e D. pacificum) relacionada ao consumo de salmonídeos crus ou defumados Não havia relato de casos autóctones no Estado de São Paulo e Brasil até 2003

Introdução - Difilobotríase Quadro Clínico Frequentemente assintomática (80%) Diarréia, dor e desconforto abdominal, fraqueza, emagrecimento, eliminação de proglotes Complicações (raras): anemia megaloblástica, obstrução intestinal e de ducto biliar Diagnóstico laboratorial: detecção de ovos nas fezes cerca de cinco a seis semanas após ingestão da larva plerocercóide (microscopia de fezes) ou de fragmentos de proglotes da tênia (morfologia) Tratamento: Praziquantel ou niclosamida Pode ser necessária a administração da vitamina B12 e de ácido fólico para correção de anemia e prevenção de neuropatias nos casos de parasitismo prolongado

Identificação dos casos Histórico do surto: Primeiros 4 casos detectados por laboratório particular, a partir de março de 2004, aparentemente não autóctones (viagem ao exterior). Em setembro de 2004 o mesmo laboratório comunicou ao CVE um total de 7 casos diagnosticados desde março 2004: dois deles nunca tinham viajado ao exterior; elo comum entre todos – ingestão de sushi/sashimi em restaurantes japoneses do município de São Paulo. Até março de 2005 - 24 casos De abril a outubro de 2005 – 28 casos (vários laboratórios e notificação de pacientes) Identificação dos casos Vigilância baseada no laboratório e comunicação entre epidemiologista e laboratório

Objetivos Apresentação dos resultados da investigação epidemiológica do surto de difilobotríase, ocorrido no Estado de São Paulo, de março de 2004 a outubro de 2005 Divulgar providências tomadas e recomendações para controle e prevenção da parasitose

Métodos Investigação epidemiológica A. Estudo descritivo – Série de Casos Entrevista dos casos identificados por laboratório desde março de 2004 Questionário: clínica, tratamento, exames realizados, evolução do quadro, fatores de risco (hábito alimentar, restaurantes freqüentados, viagens ao exterior, etc.) B. Estudo laboratorial - freqüência de casos positivos em amostras de fezes de consumidores de peixe cru (dados do principal laboratório) C. Estimativas de incidência – a partir dos resultados obtidos e de parâmetros de outros estudos conduzidos pelo CVE em vigilância ativa Definição de Caso (Autóctone): indivíduos com diagnóstico positivo para Diphyllobothrium (microscopia de fezes e/ou morfologia de estróbilos), a partir de março de 2004, sem evidência epidemiológica de que tenham adquirido a doença no exterior Surto: dois casos ou mais da mesma doença resultante da ingestão de alimento comum - peixe cru ou mal cozido ou mal defumado, desde de março de 2004

Investigação laboratorial complementar Microscopia/Morfologia: Análise de amostras de fezes (ovos e/ou proglotes do parasita eliminado) encaminhadas ao Instituto Adolfo Lutz Central (por outros laboratórios e pacientes) Biologia molecular: PCR e seqüenciamento genético do Diphyllobothrium identificado em pacientes (Trabalho conjunto – IAL, Lab. Fleury e CDC/Atlanta/USA) Desenvolvimento de protocolo de análise por biologia molecular do Diphyllobothrium e outros parasitas em peixes/alimento: futuros monitoramentos de parasitoses em peixes Investigação sanitária Levantamento da procedência dos peixes servidos nos restaurantes freqüentados por pacientes e ou adquiridos em estabelecimentos como empórios, mercados, supermercados, feiras e outros.

Resultados - Pessoas de bom nível sócio-econômico Distribuição dos casos de difilobotríase segundo o município de residência, Estado de São Paulo, março de 2004 a outubro de 2005 Município de Residência N.º Casos % São Paulo 42 81,0 Interior GSP 5 9,5 Interior ESP Total 52 100,0 Distribuição dos casos de difilobotríase segundo os sintomas apresentados, Estado de São Paulo, março de 2004 a outubro de 2005 Sintomas N.º Casos % Diarréia 31 59,6 Dor Abdominal 22 42,3 Flatulência 12 23,1 Anemia 7 13,5 Sintomáticos 41 78,8 Assintomáticos 11 21,2 Total 52 100,0 Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP GSP = Grande São Paulo ESP = Estado de São Paulo - Pessoas de bom nível sócio-econômico - 7 casos (13,5%) descendentes de japoneses

Distribuição dos casos de difilobotríase segundo a faixa etária, Estado de São Paulo, março de 2004 a outubro de 2005 Distribuição percentual dos casos de difilobotríase segundo o tipo de atendimento médico recebido, Estado de São Paulo, março de 2004 a outubro de 2005 Fonte: DDTHA/CVE Distribuição dos casos de difilobotríase segundo o sexo, Estado de São Paulo, março de 2004 a outubro de 2005 Fonte: DDTHA/CVE Duração da doença: mediana = 60 dias; média = 122 dias; duração máxima = 720 dias Fonte: DDTHA/CVE

Curva Epidêmica - Casos de difilobotríase segundo o mês do diagnóstico laboratorial (52 casos), Estado de São Paulo, março de 2004 a outubro de 2005 N.º Casos Publ. Bol Epid Paulista Fonte: DDTHA/CVE-SES/SP (*) Baseline – 2 casos não –autóctones no período de 1998 a 2003

Morfologia/Microscopia Mello-Sampaio et al. Diphyllobothriasis, Brazil. Emerg Infect Dis 2005 Oct. Available from http://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol11no10/05-0377.htm

19 pacientes (análise microscópica de ovos nas fezes) Fragmentos da tênia do Diphyllobothrium latum eliminada por paciente residente em Santos, SP. Diagnóstico laboratorial feito pelo IAL Central, maio de 2005. 33 pacientes com diagnóstico de D. latum (morfologia do parasita e PCR de 4 pacientes) Sequenciamento genético em andamento (IAL, Fleury e CDC/Atlanta - quase completo 19 pacientes (análise microscópica de ovos nas fezes) PCR da tênia do Diphyllobothrium latum eliminada por paciente residente em Santos, SP. Diagnóstico laboratorial feito pelo IAL Central, julho de 2005.

Exposição X Doença - fatores de risco identificados - 52 casos (100%) peixe cru e mal cozido 1 (1,9%) Consumo de peixe cru 8 (15,4%) peixe cru e defumado 48 (92,3%) Restaurantes Japoneses Salmão e outras espécies crus 26 casos (50%) 26 casos (50%) 0 casos (0%) Consumo somente de salmão cru Não consumo de salmão cru Nunca viajaram ao exterior 40 (76,9%)

Estimativas Casos estudados: 52 [13 identificados em 2004 e 39, de janeiro a outubro de 2005]); 42 casos do MSP = 35 sintomáticos e 7 assintomáticos] Estimativa 1: incidência bruta (no. Casos MSP/População geral do MSP estimada exposta ao hábito de consumo de peixe cru) = 4,2 casos/100.000 habitantes (MSP). Estimativa 2: amostras de fezes de consumidores de peixe cru (Lab. Fleury) = 5,2 casos/1000 consumidores de peixe cru (ocorrência de pelo menos 520 casos da doença/MSP). Estimativa 3 (Pirâmide de Incidência/Impacto): ocorrência de 1475 casos MSP (295 sintomáticos e 1180 assintomáticos) = 147,5 casos/100.000 habitantes.

Esquema do rastreamento dos peixes - SALMÃO - Restaurante “A” CEAGESP ou Direto do Importador caso “B” Importador Cativeiro* Supermercados e outros Preparo em casa “N” 12 mil ton./ano Fonte: Investigação sanitária/MSP e MAPA (*) Origem única = Puerto Montt, sul do Chile (100% importação)

Conclusões/Impactos em Saúde Pública Surto causado pelo salmão importado contaminado com larvas de Diphyllobothrium latum consumido cru em restaurantes com culinária japonesa no Estado de São Paulo Evidências fornecidas pelo estudo de casos: 26 casos consumiam somente o salmão cru; zero casos por outra espécie Salmão procedente de Puerto Montt, região situada ao sul do Chile foi o ponto comum entre todos pacientes O surto se restringiu a um grupo de risco específico – não há evidências de que a população carente tenha sido afetada Quais as implicações do achado da espécie D. latum? D. latum parasita peixes de água doce ou que passam parte de seus ciclos de vida na água doce [Salmão, Truta e Robalo (?)] Estudos epidemiológicos adicionais encontram-se em andamento para monitoramento/epidemiologia da doença em distintas populações (1. profissionais de saúde, 2. japoneses, 3. bairro carente).

Medidas tomadas e recomendações: Comunicado Conjunto CVS/CVE 1/2005 e alerta ANVISA,SVS e MAPA: consumo adequado do produto (cozido ou congelado previamente a - 20° C, por sete dias) - conscientização da população/consumidores Alerta aos médicos e laboratórios – doença desconhecida/pacientes sintomáticos com curso prolongado realizaram exames desnecessários Medidas junto aos restaurantes/outros estabelecimentos: inspeções e reuniões – implantação do Programa de Qualidade/Selo de Qualidade - conscientização dos restaurantes Monitoramento/estudos do salmão e outras espécies de peixes, a partir de novas técnicas de biologia molecular no IAL (PCR e seqüenciamento genético) Regulamentação sanitária para pescados e em especial, relacionada ao consumo de peixes crus Ações sugeridas ao MAPA: controle de qualidade nos cativeiros, importação de peixe congelado, incentivo à criação de Centrais de Congelamento Prévio para pratos a base de peixes crus E-mail para correspondência = meduardo@saude.sp.gov.br