Hemorragia digestiva baixa Disciplina de Clínica Cirúrgica I Camila Mendes Camila Pucci Dirceu Pinto Paula Sedoski Ricardo Zanlorenzi Yan Aguilera

Introdução HDB: surge distalmente ao ligamento de Treitz; Origem: 95 a 97% dos casos no colón; 3 a 5% dos casos no intestino delgado; Corresponde a 15% dos casos de hemorragia digestiva; Incidência aumenta com a idade: diverticulose e angiodisplasia.

Diagnóstico Diferencial Diverticulose; Angiodisplasia; Neoplasia; Pólipos; Divertículo de Merckel; Doenças inflamatórias( RCUI, DC, doenças induzidas por radiação e etc.); Hemorróidas; Varizes; Vasculite; Isquemia mesentérica.

Apresentação Clínica Hematoquezia; Melena; Em 50% dos pacientes ocorre diminuição da hemoglobina ,hematócrito e instabilidade hemodinâmica; 30% apresentam alterações ortostáticas; 10% apresentam sincope; 19% apresentam choque;

HDB apresenta menor risco de vida que HDA; Pacientes apresentam: Menor probabilidade de entrarem em choque; Maior probabilidade de cessarem a hemorragia espontaneamente; Menor necessidade de transfusão.

Etiologia Identificar a origem da HDB é mais difícil do que identificar a de HDA. HDB caracterizar-se por episódios de hemorragia intermitente, o sangramento pode ter desaparecido por ocasião do procedimento diagnóstico; Ocorre em 42% dos pacientes múltiplas origens potenciais de sangramento por ocasião da avaliação diagnóstica; A observação direta de uma lesão sangrante ou elementos que comprovem uma hemorragia recente, durante a endoscopia, são necessários para estabelecer um diagnóstico definitivo.

Diagnóstico História clínica detalhada Categorizar o paciente Doenças prévias; Hábito intestinal; História de hemorróidas; Inspeção do períneo e toque retal; Estimativa de perda volêmica; Categorizar o paciente Alto risco Baixo risco

Diagnóstico Investigação inicial com anoscopia e retossigmoidoscopia; Colonoscopia se não houverem resultados plausíveis; Colonoscopia de emergência mais eficaz; Cintilografia (mínimo de 0,5 a 1 ml/min);

Diagnóstico 60% das hemorragias cessam espontaneamente em 48hrs; Em 20% ocorre recidiva e nos demais o sangramento é constante; Em 13 a 24% dos paciente a colonsocopia terapûtica não tem sucesso, sendo necessária cirurgia para controle da HDB;

Causas de HDB DIVERTICULOSE É a causa mais comum de HDB (aproximadamente 50% dos casos) Pequenas herniações saculares da parede dos cólons adquiridas Fatores predisponentes: genéticos, dieta pobre em fibras Incidência aumenta com a idade: - 40% na 5ª década de vida - 80% na 9ª década de vida

Causas de HDB DIVERTICULOSE A hemorragia acontece em 3 a 5% dos casos, especialmente nos divertículos do cólon direito. O sangramento ocorre devido a ruptura dos vasos intramurais (vasa recta) na parede do divertículo Manifestação: enterorragia (eliminação de sangue vivo e coágulos). Fatores desencadeantes: - abrasão do vaso por fecalitos impactados - uso crônico de AINES - processo inflamatório por diverticulite (raro) Homens e idosos têm maior chance de apresentar HDB por diverticulose.

Causas de HDB DIVERTICULOSE Hemorragia é auto-limitada em 90% dos pacientes. Em geral não atinge grande volume, sendo raro transfusão de mais de 4 papas de hemácias. Taxa de reincidência: - 10% no primeiro ano - aumento de 25% a cada 4 anos Vários casos de HDB são diagnosticados como diverticulose, mesmo na ausência de diagnostico definitivo. O controle inicial da hemorragia é por colonoscopia, desde que não haja sangramento importante durante o procedimento. Realiza-se eletrocoagulação e adrenalina via endoscópica. Situações de sangramento grave e persistente, recorrência e complicações (abcesso, perfuração, fístula, obstrução) são indicações para cirurgia.

Causas de HDB ANGIODISPLASIA Causa de 3 a 5% das HDB. Principal causa de HDB em intestino delgado em pacientes > de 50 a. Incidência aumenta com a idade do paciente. São pequenos vasos sangüíneos ectásicos na submucosa do trato gastrintestinal, também denominados malformações arteriovenosas. A mu- cosa sobre estes vasos é delgada e possui uma erosão superficial no local da lesão.

Causas de HDB ANGIODISPLASIA A colonoscopia é o método diagnóstico mais sensível Lesões são avermelhadas e achatadas Com cerca de 2 a 10mm de diâmetro Podem ter uma forma oval, estrelada, puntiforme ou indistinta.

Causas de HDB ANGIODISPLASIA A arteriografia também é útil na identificação das lesões. Revela aspecto ectásico, de veias que se esvaziam lentamente ou malformações arteriovenosas com enchimento venoso rápido e precoce.

Causas de HDB ANGIODISPLASIA Podem ocorrer em todo o trato gastrintestinal. A maior parte aparece em cólon direito e o sangramento também é maior neste local. Pode estar associada a diversas doenças, como doença renal em fase final, estenose aórtica, doença de Von Willebrand etc. Em geral é tratada com escleroterapia via endoscópica.

Causas de HDB NEOPLASIAS As neoplasias do cólon podem se manifestar de diversas maneiras, dentre elas a hemorragia digestiva baixa. Tipicamente o sangramento dessas lesões é oculto, com anemia secundária, mas também podem provocar um sangramento agudo e rápido. Exemplos: pólipos adenomatosos, pólipos juvenis e carcinoma. Os pólipos juvenis são uma causa importante de HDB em pacientes menores de 20 a. Tratamento: endoscópico ou cirúrgico, dependendo das condições e extensão das lesões. Pólipos adenomatosos Pólipo Juvenil Carcinoma de cólon

Doenças Anorretais Hemorroidas: Sinais e sintomas: Insuficiência na drenagem do plexo hemorroidário devido a pressão venosa persistentemente elevada. Observada no exame físico de por mais de 50% do pacientes com HDB; No entanto, responsável por menos de 2% das HDB. Classificação em grau I a IV. Sinais e sintomas: Sangramento retal; Protrusão anal; Dor anal; Prurido; Muco nas fezes; Incontinência fecal

Doenças Anorretais Diagnóstico: Tratamento: Exame proctológico completo. Tratamento: Evitar esforços para defecar; Alimentação rica em fibras, evitar gorduras; Limpeza da região com água; Anestésicos tópicos Analgésico ou AINEs Protrusão e/ou sangramento interno: Ligadura elástica Escleroterapia Hemorroidectomia

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS RETOCOLITE ULCERATIVA DOENÇA DE CROHN Responsável por até 20% dos sangramentos Hemorragia não é o primeiro sintoma, surge com a evolução da doença. Maioria dos sangramentos cessa espontaneamente; Tratamento específico direcionado para a causa.

Doença de Crohn Doença inflamatória crônica de causa desconhecida. Local: Intestino delgado e cólon Epidemiologia: 3ª e 6ª décadas, raro em <20 anos; Predomínio no sexo F; Histopatológico: Criptite e abscessos com infiltração inflamatória, que cronifica com o desaparecimento das criptas; Infiltrado linfoplasmocitário – granulomas (não caseosos) e macrófagos; Avanço da doença – áreas afetadas, salteadas, espessas, fibróticas e estenosada.

Doença de Crohn Sinais e sintomas: Diagnósticos diferenciais: Dor abdominal no quadrante inferior direito; Períodos de diarreia (HDB não maciça); Obstrução intestinal parcial recorrente, distensão abdominal; Fístulas e abscesso abdominais e perianais. Estomatites ... Diagnósticos diferenciais: Retocolite ulcerativa; Colite infecciosa aguda e enterite actínica; Gastroenterite eosinofílica; TB intestinal; Tumores intestinais; HIV/AIDS.

Doença de Crohn Diagnóstico: Tratamento: Dados clínicos; Exames de imagem; Biópsia. Tratamento: Boas condições nutricionais; Nutrição parenteral ou enteral na fase aguda; Medicamentos: Sulfalazina ou Metronidazol Predinisona **Imunossupressores isolados ou associados em pacientes que não respondem aos corticoides – Azatioprina ou Mercaptopurina.

(Reto)Colite Ulcerativa Doença inflamatória de origem desconhecida. Local: Cólon e reto. Epidemiologia: Pessoas de origem judaica; Antecedentes familiares positivos; Predomínio entre 15 e 35 anos e segundo pico 80 anos. Histopatológico: Hemorragia, microulcerações e congestão; Inflamação da mucosa colônica com ulcerações, deposição de fibrina e friabilidade; Fase ativa: infiltrado inflamatório que pode se estender até a submucosa e microabcessos nas criptas.

(Reto)Colite Ulcerativa Causas e Fatores de Risco: Etiologia desconhecida; Genético, alérgicos, infecciosos, imunológicos, psicológicos; Alimentos industrializados ??? Sinais e sintomas: Dor abdominal em cólica Crise de diarreia mucosanguinolenta intercalada com períodos de acalmia. Anorexia, perda de peso, febre Sintomas sistêmicos com a evolução da doença.

(Reto)Colite Ulcerativa Diagnóstico diferencial: Neoplasias Hemorroidas Doença de Crohn Colite isquêmica Outras causas de sangramento retal. Diagnóstico: Clínica + retossigmoidoscopia e/ou colono; Enema opaco em alguns casos.

(Reto)Colite Ulcerativa Tratamento: Cirúrgico Indicações = megacólon tóxico, associação com adenocarcinoma colorretal, intolerância medicamoentosa, não adesão ao tratamento clínico e casos refratários. Colectomia emergencial se hemorragia persistente Cerca de 6 a 10%. Conservador Orientação alimentar; Psicoterapia; Conscientização do paciente Medicamentos: Sulfalazina; Corticóides; Imunomoduladores; Controle da diarreia.

Isquemia Mesentérica Causa vascular de hemorragia digestiva baixa. Trombo, embolia ou espasmos. Local: Vasos mesentéricos Sinais e sintomas: Embolia: Dor de início súbito, instalação abrupta, abdomem distendido, palidez, sudorese fria e protrusa, sepse. Trombose: Dor abdominal pós-prandial (15 minutos a 3 horas) Fobia de se alimentar Emagrecimento Diarréia (podendo ter enterorragia) ou esteatorréia Náuseas e vômitos

Isquemia Mesentérica Diagnóstico: Tratamento: Arteriografia (angiografia): padrão ouro Tomografia de abdômen Laparoscopia Laparotomia exploradora Tratamento: A HDB é apenas um elemento clínico desse paciente. Foco principal: restauração da perfusão visceral.

Avaliação do paciente após HDB pelo intestino delgado Exames endoscópicos e radiológicos para a investigação Contra- indicada a investigação cirúrgica primária

Exames Enteroclise Endoscopia do Intestino Delgado Endoscopia intra-operatória Arteriografia Mesentérica seletiva Cintilografia de Meckel

Causas específicas de sangramento do intestino delgado Angiodisplasia Principal causa de sangramento do intestino delgado Presença de vasos anômalos, tortuosos e ectasiados na submucosa Sangramento episódico Escleroterapia ou coagulação endoscópica Tratamento cirúrgico com ressecção da porção afetada

Causas específicas de sangramento do intestino delgado Neoplasias Segunda causa mais comum de hemorragia do delgado Maioria é benigna ( leiomiomas, shwanomas e lipomas ) Malignos ( leiomiossarcomas, adenocarcinomas, linfomas, carcinóides) Necrose central do tumor como causa do sangramento Ressecção cirúrgica

Causas específicas de sangramento do intestino delgado Divertículo de Meckel Anormalidade congênita na maioria dos casos assintomática Sintomático antes dos dois anos de idade Sangramento ou diverticulite Tratamento é feito com ressecção cirurgica da porção do intestino delgado afetado Ocorre quando a ligação entre o intestino e o cordão umbilical não se fecha por completo durante o desenvolvimento fetal, resultando em uma pequena bolsa no intestino, conhecida como divertículo de Meckel.

Causas específicas de sangramento do intestino delgado Divertículo de Jejuno Pseudodivertículos adquiridos que surgem dentro dos folhetos mesentéricos do intestino delgado Ressecção cirúrgica

Hemorragia digestiva aguda de origem obscura

Introdução Intestino delgado é uma fonte rara de hemorragia digestiva ( 2 a 5% dos pacientes). Hemorragia do delgado é frequentemente episódica , caracterizada por: Hemorragia rápida recidivante , que cessa espontaneamente, recidivando semanas ou meses depois. Maioria dos pacientes é avaliada em diferentes ocasiões após episódios múltiplos de hemorragia,antes de se fazer um diagnóstico e instituir um tratamento.

Apresentação Clinica e Avaliação Inicial Apresentação clinica semelhante àquela da hemorragia digestiva baixa aguda por fonte colônica. Prioridades iniciais do tratamento: Reposição Exames diagnósticos imediatos.

Exames iniciais diagnósticos: Pacientes hemodinamicamente instáveis com hematoquezia: endoscopia alta emergencial Pacientes com melena: sonda nasogastrica, arteriografia visceral seletiva ou colonscopia emergencial. Raramente pode-se identificar fonte com exatidão. Na maioria dos pacientes o sangramento cessa antes de se fazerem os exames.

Etiologia e Tratamento Enterite Actinica Pequenas varizes intestinais Doença de Crohn Tuberculose Sífilis Febre Tifóide Histoplasmose Vasculites Lesões Ulceradas TRATAMENTO Clínico: Causas infecciosas e Zollinger Ellison. Enterectomia: Demais situações

RELATO DE CASO Anamnese: Identificação: Paciente do sexo M, branco, com idade de 56 anos. QP e HMA: Atendido por queixa de dor abdominal difusa, diarréia com sangue e astenia. HMP: Relatou que há cinco anos fora submetido à exérese de lesão na pele. Ao exame físico PA: 90/60mmHg. FC de 110 bpm. Palidez e dor abdominal difusa moderada, sem sinais de irritação peritoneal.

Internado e os exames complementares: Anemia (Hb=8,6g% e Ht=25%). HAD: normal Colonoscopia: Doença diverticular difusa, sem sangramento ativo.

Durante a internação: Paciente apresentou novo sangramento digestivo baixo; Submetido à celiotomia exploradora: Achado de neoplasia no íleo há 35cm da válvula ileocecal; Sem linfoadenopatia regional; Sem metástase a distância. Foi realizada enterectomia segmentar de 15cm de extensão do íleo com anastomose primária. A peça cirúrgica foi (Figuras 1 e 2) encaminhada para exame anatomopatológico, que revelou melanoma maligno. O paciente recebeu alta em boas condições gerais no décimo dia pós-operatório.

Referências Bibliográficas Coelho JCU. Aparelho Digestivo. Clínica e Cirurgia. 2ª ed. Medsi, Rio de Janeiro, 1996. Townsend, MC.; Sabiston -Tratado de Cirurgia. 18ª ed. São Paulo: Elsevier, 2008. Up to Date. Projeto Diretrizes.