( J Pediatr 2012;-:--- [publicação online]) Efeitos da intubação endotraqueal e surfactante no eletroencefalograma neonatal de 3 canais Effects of Endotracheal Intubation and Surfactant on a 3-Channel Neonatal Electroencephalogram Carl E. Shangle,, Richard H. Haas,, Florin Vaida, Wade D. Rich, RRT, and Neil N. Finer J Pediatr. 2012 Mar 16. [Epub ahead of print] ( J Pediatr 2012;-:--- [publicação online]) Apresentação: Paula Balduíno, Rafaela Miziara Coordenação: Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde(ESC)/SES/DF Brasília, 05 de maio de 2012 www.paulomargotto.com.br

Introdução Sabe-se que a administração de surfactante endotraqueal reduz a mortalidade neonatal e melhora a função respiratória dos recém-nascidos (RN) com síndrome da angústia respiratória. No entanto a administração de surfactante pelo tubo endotraqueal tem sido associada a depressão de ondas cerebrais no eletroencefalograma amplitude integrada (aEEG) com um simples canal.

Introdução Em estudos publicados por Skov et al e por van den Berg et al esta depressão cérebro-elétrica teve duração de 10-20 minutos e de 24 horas, respectivamente.Em ambos estudos, o surfactante foi administrado em bolus simples. A etiologia das alterações das ondas cerebrais relacionadas ao surfactante não está clara e não existem estudos longitudinais publicados sobre resultados no desenvolvimento neurológico.

Introdução O uso de tubo endotraqueal (TET) em recém-nascidos é conhecido por ser um procedimento doloroso e está também associada a efeitos fisiológicos adversos incluindo bradicardia, alterações na pressão arterial (PA) e aumento da pressão intracraniana. A administração de surfactante está associada a alterações na velocidade de fluxo cerebral, pressão arterial, saturação de oxigênio (oximetria de pulso pré-ductal) e CO2 (CO2 transcutâneo-[TcCO2])

Objetivo O objetivo do estudo foi usar eletroencefalograma (EEG) com 3 canais para melhor caracterizar os efeitos cerebrais da administração de surfactante e dos procedimentos relacionados.

Metodologia Estudo de Coorte 30 recém-nascidos (24 pré-termos e 6 a termo) que usaram surfactante e intubação endotraqueal entre dezembro de 2009 e dezembro de 2010. Realizado na University of California San Diego’s Infant Special Care Center. O estudo foi aprovado pela The University’s Institutional Review Board

Metodologia Pais dos recém-nascidos assinaram termo de consentimento livre e esclarecido. Critérios de inclusão: Recém-nascidos do Infant Special Care Center que necessitaram de surfactante, incluindo os previamente intubados ou em suporte ventilatório. Critérios de exclusão: RN que necessitaram de intubação de emergência, com anormalidades faciais ou em vias aéreas, alterações genéticas ou congênitas e com hemorragia intraventricular grau III.

Metodologia Frequência cardíaca (FC) e SpO2 (Saturação de oxigênio) foram coletadas continuamente. PA e TcCO2 foram aferidas a cada 5 minutos.

Metodologia MONITORIZAÇÃO E ANÁLISE DO EEG: Foi utilizado EEG de 3 canais para monitorar continuamente antes, durante e depois da administração do surfactante. Foi obtido gravação de 10 minutos da “linha de base do EEG” antes da administração de qualquer medicação. Após a administração do surfactante a monitorização foi feita por mais 30 minutos ou até o retorno das ondas até próximo a linha de base.

SURFACTANTE E O PROCEDIMENTO DE INTUBAÇÃO Metodologia SURFACTANTE E O PROCEDIMENTO DE INTUBAÇÃO Foram usados dois tipos de surfactante: Survanta (4 RN) e Curosurf(25 RN). Antes da intubação usou-se: relaxante muscular, oxigênio, atropina, fentanil e cisatracúrio

Metodologia ANÁLISE ESTATÍSTICA: Foi coletado mínimo, máximo, média, mediana e amplitude SD de todos os canais EEG. Para a análise quantitativa dos dados foi usado teste de Wilcoxon. Significância estatística: p< 0.05. Foi usado regressão logística para avaliar FC, SpO2, PA e TcCO2 em relação à supressão de ondas cerebrais no EEG. Na análise dos dados foi usado PASW Statistic GradPack version 18.

Resultados Dos 30 RN, 1 foi excluído porque os dados não foram resgatados.Na tabela, as características da população estudada. 29 recém-nascidos foram analisados. Peso ao nascimento variou de 590 a 4425g (média de 2085 ±986g) IG variou de 25,5 a 41,6 semanas (média, 33 ± 4.3 semanas) EEG foi realizado entre 1 e 30 horas após o nascimento.

Tabela. Características da população estudada (n=30)

Resultados DADOS DO EEG: 18 dos 29 (62%) apresentaram supressão de onda cerebral no EEG após o surfactante. (P< 0.008) 14, dos 18 que apresentaram supressão de onda (78%), receberam pré-medicação para intubação antes do surfactante. A mediana da amplitude da “linha de base do EEG” foi significativamente maior que a mediana da amplitude do EEG durante a administração do surfactante, 10, 20 e 30 minutos depois, em todos os casos. ( P<0.008) (figura 1)

Fig.1.Amplitude do EEG para o canal C3-C4 em microvolts. Box-plot Amplitude da linha de base é livre de medicação / surfactante durante os primeiros 10 minutos do estudo, seguido por administração de surfactante (SA) e 10, 20 e 30 minutos após a administração do surfactante.  * Indica o nível significativo de P ≤ 0,008. Os outliers não são  mostrados no box-plot. 

Resultados Supressão de onda cerebral no EEG durante a intubação foi detectada em 9 crianças (figura 2) que receberam premedicação, mas a supressão foi breve (5-12 segundos) e não apresenta significância estatística. 5 apresentaram supressão de onda cerebral após aspiração endotraqueal e antes da administração de surfactante; novamente, a supressão foi breve e sem significância.Nenhuma criança apresentou evidência clínica ou EEG de convulsão ou quaisquer sinais de assimetria hemisférica.

Figura 2. Supressão de amplitude e mudanças no padrão de fundo  nos canais do EEG: Fp1-O1, C3-C4, Fp2-O2, ECG após a inserção lâmina de laringoscópio para intubação traqueal-  em uma recém-nascida de 31 semanas e peso de 1855 g, premedicada com atropina, narcótico e curare  para intubação intubação endotraqueal por  síndrome do desconforto respiratório. Foi notado artefato no EEG seguindo a retirada da sonda orogástrica, pouco antes de inserção da lâmina do laringoscópio. Ganho: 7 mm, filtro de baixa freqüênciade 1 Hz, filtros de alta frequência de 20 Hz. Velocidade de gravação de 30 mm / seg. OG: sonda orogástrica

Resultados MONITORAMENTO DA SpO2, PA e TcCO2: Média da SpO2 durante a administração de surfactante foi 91% em 14 crianças que apresentaram supressão de onda e 86% em 6 RN sem evidência de supressão. (P= 0.065) A média da FC foi 147+- 26 bpm na linha de base e 158 +- 36 bpm no momento da administração de surfactante, uma diferença estatisticamente insignificante.

Resultados MONITORAMENTO DA SpO2, PA e TcCO2: A média da PA foi 44 ± 8 mmHg na linha de base, 43 ± 12 mmHg 5 minutos após o surfactante e 40,5 ± 9 mmHg 10 minutos após o surfactante ( essa diferença não foi estatísticamente significante). A média da TcCO2 foi 54 ± 14mmHg na linha de base, 57 ± 12 mmHg 5 minutos depois do surfactante e 55 ± 14 mmHg 10 minutos após a administração. As alterações na SpO2, PA e TcCO2 não foram consideradas fatores independentes na supressão de ondas no EEG pela análise de regressão logística.

Discussão Este estudo prospectivo encontrou significante supressão de ondas cerebrais na maioria das crianças estudadas. Por usar EEG multicanais, o estudo mostrou uma análise mais detalhada do que os estudos anteriores (4-7). Não houve correlação entre a supressão das ondas cerebrais e SpO2, PA, FC e TcCO2. Interessante que 14 de 18 RN que demonstraram supressão de ondas cerebrais após o uso do surfactante também apresentaram valores médios maiores de SpO2 quando o surfactante foi administrado.

Discussão Foi evidenciado supressão de ondas cerebrais com intubação endotraqueal, um achado não relatado anteriormente, mas sem significância estatística. Estudos anteriores relataram aumento da atividade elétrica com este procedimento (estes estudos foram em adultos intubados após anestesia) (20,21) Os autores especulam que as medicações feitas antes da intubação não contribuíram para a supressão de ondas cerebrais (não houve alterações significantes na média de amplitude na linha de base do EEG e o tempo de premedicação ou administração de surfactante)

Discussão 18 RN apresentaram supressão de onda cerebral imediatamente após a administração de surfactante que persistiu por 30 minutos. O fato pode ser explicado pela queda de resistência vascular pulmonar após o uso do surfactante, levando ao aumento do shunt esquerdo-direito, resultando em mudanças no fluxo sanguíneo cerebral e assim, alterando amplitudes do EEG. -Outra explicação: mudanças na hemodinâmica cardíaca:menor débito ventricular direito (<282mL/kg/min)(West e al-referência 25)). (o surfactante administrado pode diminuir o débito ventricular direito) -A maior Sp02 no grupo com surfactante resultando em diminuição do fluxo sanguíneo cerebral ou extração.

Discussão Alterações agudas no EEG tem sido relacionadas à injúria cerebral transitória que podem ser acompanhada por EEG seriados (Watanabe et al-referência 28) Este mesmo grupo de autores estudaram a relação entre os achados do EEG seriado e a evolução em pré-termos <33 semanas: voltagens levemente baixas, intervalos interburst prolongados e frequências atenuadas alfa, beta e teta no EEG foram associados com evolução normal ou bordeline em 40% das crianças e com leve paralisia cerebral em 30%

Discussão Portanto, os autores demonstraram que a administração de surfactante tem um potencial para alterar os sinais do EEG (isto ocorreu em mais da metade dos pacientes), podendo ou não ter influência no neurodesenvolvimento O uso de surfactante em aerosol pode ter um potencial para aliviar as anormalidades no EEG, como demonstrado em estudos animais (29)

Discussão Pontos fortes do estudo: Limitação: Desenho prospectivo, uso de dados de EEG multicanais monitorização durante a intubação. Limitação: amostra pequena, uso de medicações antes da intubação (fator de confundimento), não acompanhamento do desenvolvimento neurológico. A administração do surfactante tem o potencial de alterar a função cerebral e são necessários mais estudos para avaliar os efeitos da supressão de ondas cerebrais a curto e a longo prazo.

Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO Consultem também: Protocolo de uso de surfactante na Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF. Nem todo RN pré-termo abaixo de 1250g deve obrigatoriamente receber surfactante imediatamente ao nascer, pelos riscos inerentes à intubação (hemorragia intraventricular, sepse) e ao próprio surfactante desnecessário (possíveis alterações eletroencefalográficas) Assim, é importante que o surfactante seja administrado com critérios pré-estabelecidos em cada Centro. Evitar o CPAP fútil Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO Assistência imediata ao recém-nascido pré-termo extremo: Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou Intubação, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!) Autor(es): Paulo R. Margotto    

iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal em selo MENSAGENS: Para os recém-nascidos pré-termos entre 25-32 SEMANAS ao nascer, principalmente os RN pré-termos extremos (25-27sem 6dias), quanto à assistência ventilatória imediata, as evidências nos orientam: iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal em selo d`agua; se o RN apresentar necessidade de O2 acima de 35%-45%,deverá ser intubado e receber o surfactante nas primeiras 2 horas de vida. As evidências atuais permite-nos considerar o uso inicial do CPAP para estes RN como uma alternativa à rotina de intubação e surfactante

ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA IMEDIATA AOS PRÉ-TERMOS (25 semanas a 32 semanas) Equipe de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Surfactante seletivo nas primeiras 2 horas de vida 1-Normas de Reanimação-Academia Americana de Pediatria-2010 Para os RN <29 semanas: todos os procedimentos de reanimação (ventilação com pressão positiva, intubação, a massagem cardíaca e a inserção de cateter vascular podem ser executados no paciente envolvido em saco plástico, com o objetivo de manter a temperatura axilar em aproximadamente 36,5oC). Deve ser evitada a hipertermia, pois agrava lesões cerebrais em RN asfixiados. Iniciar com FiO2 a 40% com oximetria de pulso. 2-Para os RN com respiração espontânea: CPAP nasal em selo d`agua: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5 l/min; FiO2 de 40% 3-Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente. 4-SURFACTANTE: necessidade de aumento da FiO2 acima de 45% para manter PSaO2 (Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda nas primeiras 2h de vida. Não aguardar resultado do Rx. Intubação: -Inserir a cânula (2,5mm para RN <1000g) usando a regra 7-8-9 de Tochen (1979): peso +6. No entanto, para os RN <750g, introduzir 6 cm -iniciar ventilação com PIP de 20-25 cm de H2O e PEEP de 5 cm de H2O -Remover para a UTI Neonatal em incubadora de transporte aquecida 5-EXTUBAR (quando possível, dentro de 1 hora) se: drive respiratório; FiO2 <40% (para PSaO2 88-93%), MAP <7cmH2O, PaCO2 <60mmHg e pH>7,20, FR <15pm; PIP de 15cmH2O.* *A gasometria para esta avaliação pode ser venosa ou arterial.

Dda Rafaela F. Miziara e Dr. Lucas de A. L.Rodrigues OBRIGADA!!! Ddo José Antônio B. Filho, Dda Paula F. Oliveira, Dr. Paulo R. Margotto, Dda Rafaela F. Miziara e Dr. Lucas de A. L.Rodrigues ESCS!