Semiologia Cardiovascular 2005 Testes de Predição Inspeção Palpação Ausculta Pulsos

Introdução Poder diagnóstico A seqüência de raciocínio

Teorema de Bayes O valor preditivo do resultado de um sinal clínico ou de um teste, para uma doença em particular, é predeterminado pela prevalência da doença na população em estudo

Teorema de Bayes A teoria das probabilidades que é utilizada para avaliar o valor dos testes cardiovasculares é também utilizada para o valor de determinado dado da história clínica e exame físico

Índice de Performance Julgar a presença ou ausência da doença Predizer a ocorrência ou ausência de eventos clínicos futuros

Índice de Performance Sensibilidade – proporção da sub população com doença que tem um teste positivo Especificidade – proporção da sub população sem doença que tem teste negativo

Índice de Performance Valor preditivo positivo – proporção da sub população com teste positivo que tem a doença Valor preditivo negativo – proporção da sub população com teste negativo que não tem a doença

Espectro de Probabilidade Prevalência – proporção de indivíduos com a doença numa população índice, determinada por um teste aceitável – padrão ouro Verdadeiros positivos – indivíduos com a doença e nos quais o teste é positivo (VP) Verdadeiros negativos – indivíduos sem a doença e nos quais o teste é negativo (VN) Falsos positivos – indivíduos sem doença com o teste positivo (FP) Falsos negativos – indivíduos com a doença e com o teste negativo (FN)

Espectro de Probabilidade Numa população alvo de 1000 pessoas A prevalência da doença na população alvo é calculada percentualmente, pela soma dos verdadeiros positivos e dos falso negativos A prevalência da normalidade é 100 menos a prevalência da doença, ou seja, 40%

Espectro de Probabilidade Presente Ausente Resultado do teste + - Características VP FN VN FP Nº de pacientes 390 210 332 68 Total na população % 39 21 33 7 Weissler, 1996

Espectro de Probabilidade Sensibilidade = VP %/ VP% + FN% 39 / 39 + 21 = 0,65 – 65% Especificidade = VN%/ VN% + FP% 33 / 33 + 7 = 0,83 – 83% Valor preditivo positivo = VP%/ VP% + FP% x 100 39 / 39 + 7 = 85% Valor preditivo negativo = VN%/ VN% + FN% x 100 33 / 33 + 21 = 61%

Anamnese Disciplina Assiduidade Perseverança Exame físico

História Clínica Visão humanística Mecanismos psicológicos Método clínico Ultrapassa os fenômenos biológicos

Relação Profissional Paciente Ética Justificativa Ação Moral Regras ou Deveres Direito Adesão Obrigação ©Goldim/2001

Juramento Hipocrático “Tenha, em relação às doenças, duas coisas em vista: seja útil ou, ao menos, não prejudique.” Hipócrates - c430 aC Hippocrate. Oevres completes d’Hippocrate. Vol. II Épidémies premier livre. Paris: Bailliéré, 1840:635. ©Goldim/2001

Aspectos Psicodinâmicos Paciente – pessoa que procura o médico por qualquer questão relacionada a saúde Comportamento – conjunto de atitudes e reações do indivíduo em face do meio social

Aspectos Psicodinâmicos Ética – estudo dos juízos de apreciação referentes à conduta humana suscetível de qualificação do ponto de vista do bem e do mal, seja relativamente a determinada sociedade, seja de modo absoluto

Aspectos Psicodinâmicos Estrutura psicológica do paciente e do médico Modificações ocasionadas pela doença na situação vital de quem a sofre Os sentimentos despertados pela duração da enfermidade e as condições de tratamento

Profissional - Paciente Relação Profissional - Paciente Cuidado Responsabilidade Relação Compreensiva e Genuína Confiança ©Goldim/2001

Relação Profissional - Paciente Cuidado Carol Gilligan Compaixão Envolvimento Responsabilidade Hans Jonas (1903-1993) Competência Técnica Aprimoramento Constante Cuidado Responsabilidade Relação Compreensiva e Genuína Confiança Henri de Mondeville (1260-1325) Fidelidade Confidencialidade Confiança ©Goldim/2001

Sintomas Cardiovasculares Dor torácica Dispnéia Tosse Hemoptise Síncope Edemas Palpitação Fadiga Rouquidão Náuseas Febre e calafrios Perda de peso Claudicação Raynaud

Inspeção “ O olho...é o principal meio pelo qual a compreensão pode mais completa e abundantemente apreciar os infinitos trabalhos da natureza” Leonardo Da Vinci “O olho inocente que precisa ver o mundo novamente, não vê nada definitivamente” Gombrich, 1978

Objetivos INSPEÇÃO Ictus Cordis Batimento do Ventrículo Direito Impulsões Sistólicas Oco esternal Artéria pulmonar Abaulamentos

Objetivos Temperatura: endocardite, D. reumática Pele: cianose, eritemas Temperatura: endocardite, D. reumática Fascies: Hipertireoidismo, S. Down, etc. Unhas: Hemorragias (endocardite), vidro de relógio

Inspeção Pulsação extensora da cabeça – Aneurisma Ao Flexão e extensão da cabeça – Insuficiência Aórtica Pulsação extensora da cabeça – Aneurisma Ao Estase jugular bilateral – ICC Retração processo xifóide – Pericardite Retração 11ª. e 12ª. Costela – Pericardite

Objetivos PALPAÇÃO Ictus cordis Batimento do ventrículo direito Impulsões Sistólicas Oco esternal Artéria Pulmonar

Objetivos PALPAÇÃO Bulhas Cliques Estalidos Frêmito

Ictus Cordis CARACTERIZAÇÃO Localização Extensão Amplitude Duração PALPAÇÃO CARACTERIZAÇÃO Localização Extensão Amplitude Duração Mobilidade 4 ou 5º EICE LHC 2 cm ou 1 EIC Variável 1/3 inicial sistóle 1 cm

Ictus Cordis CARACTERÍSTICAS HIPERTROFIA DILATAÇÃO Localização PALPAÇÃO CARACTERÍSTICAS HIPERTROFIA DILATAÇÃO Localização N ou desviado Baixo e lateral Desviado baixo e lateral Extensão N ou aumentado Superior a 2 cm Duração Prolongado Curta Amplitude Variável Mobilidade Normal Causas E Ao, HAS Miocardiopatia H I M, I Ao, Miocardiopatia D

Ictus Cordis Depende da configuração torácica PALPAÇÃO Depende da configuração torácica O fato de ser impalpável não indica anormalidade Executar manobra de apnéia pós expiratória e colocar no decúbito lateral esquerdo Batimentos abdominais

Batimento do Ventrículo Direito PALPAÇÃO Localização - 3º ao 5º EICE LP Técnica - mão em garra – suave Objetivo - estima aumento do VD Causas - hipertensão pulmonar Respiração - varia com apnéia pós inspiratória intensificando o batimento Diferencial - Retração do VE

Impulsões Sistólicas PALPAÇÃO Ocoesternal: Coarctação da aorta estados hipercinéticos, doença valvar aórtica, hipertensão arterial sistêmica e aneurisma de aorta Artéria Pulmonar: Hipertensão da circulação pulmonar

Bulhas PRIMEIRA Mitral PALPAÇÃO PRIMEIRA Mitral 5º EICE LHC, decúbito lateral esquerdo e apnéia pós expiratória Estenose mitral sem calcificação Tricúspide 4º EICE LPE, apnéia pós inspiratória Estenose tricúspide

Bulhas SEGUNDA Aórtico 2º EICD LP Hipertensão arterial sistêmica PALPAÇÃO SEGUNDA Aórtico 2º EICD LP Hipertensão arterial sistêmica Pulmonar 2º EICE LP Hipertensão pulmonar

Cliques PROTOSISTÓLICO Aórtico 3º e 4º EICE LPE PALPAÇÃO PROTOSISTÓLICO Aórtico 3º e 4º EICE LPE Hipertensão arterial sistêmica Pulmonar 2º e 3º EICE LPE Hipertensão pulmonar Ruídos de próteses valvares Meso e telesistólicos – Prolapso de valva mitral e brida pericárdica

Estalidos DIASTÓLICO Mitral 3º e 4º EICE LPE. PALPAÇÃO DIASTÓLICO Mitral 3º e 4º EICE LPE. Estenose mitral sem calcificação e hipertensão pulmonar. Tricúspide Linha para esternal. Estenose tricúspide.

Frêmito É a sensação tátil de um conjunto de vibrações que formam o sopro. Análise Posição Aórticos: sentado com o tórax inclinado Mitrais: Decúbito lateral esquerda Fase do ciclo cardíaco Local de intensidade máxima Direções de irradiação Duração PALPAÇÃO

Objetivos Bulhas Primeira Segunda Terceira Quarta Cliques Estalidos AUSCULTA Bulhas Primeira Segunda Terceira Quarta Cliques Estalidos Sopros Atritos

Bulhas AUSCULTA PRIMEIRA É formada por uma série de vibrações de intensidade variada que se iniciam com o período de contração isovolumétrica e se estendem até o início da ejeção ventricular Coincidente com o pulso carotídeo, seu timbre é mais grave e sua duração é maior do que a segunda bulha. É de maior intensidade no foco mitral - TUM

Intensidade – Hiperfonese AUSCULTA Fatores cardíacos: Contratilidade VE Febre, Anemia, Tireotoxicose Estados hiperdinâmicos primários Medicamentos - hormônios

Intensidade – Hiperfonese AUSCULTA Fatores cardíacos: Estenose Mitral Mixoma Átrio Esquerdo Taquicardia sinusal Intervalo Pr curto

Intensidade – Hiperfonese AUSCULTA Fatores extra cardíacos: Diâmetro torácico antero posterior reduzido Síndrome do dorso reto Espessura da parede reduzida Pessoas magras

Intensidade – Hipofonese AUSCULTA Fatores cardíacos: Depressão contratilidade miocárdica Miocardites – Miocardiopatias IAM Imobilização V. Mitral

Intensidade – Hipofonese AUSCULTA Fatores cardíacos: Regurgitação Mitral e Aórtica CIV Intervalo PR longo BRE

Intensidade – Hipofonese AUSCULTA Fatores extra cardíacos: Diâmetro torácico AP aumentado Cifose – Enfisema pulmonar – Idosos Espessura aumentada da parede torácica Obesos – Atletas – Edema Pericardite – Derrame pericárdico

Desdobramento São audíveis no foco TRICÚSPIDE Podem acontecer: AUSCULTA São audíveis no foco TRICÚSPIDE Podem acontecer: Distúrbios de condução Alterações hemodinâmicas Alterações mecânicas

Desdobramento AUSCULTA Dois componentes M1 e T1 únicos ou discretamente desdobrados Representam, no ciclo cardíaco, os fenômenos resultantes do fechamento da valva M e T Desdobramento anormal – retardo T1 ou M1 antecipada

Desdobramento INSPIRAÇÃO Diminuição da pressão intratorácica AUSCULTA Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias Maior enchimento do VD Retardo do componente tricúspide e pulmonar Alongamento do período de contração do VD Desdobramento das bulhas

Desdobramento INSPIRAÇÃO Diminuição da pressão intratorácica AUSCULTA Não há aumento do enchi- mento do AE e VE podendo até diminuir Aumento da capacidade de arma- zenamento de sangue nas grandes veias e capilares pulmonares Os componentes mitral e aórtico ocorrem no mesmo tempo ou ligeiramente mais cedo A contração do VE não se prolonga ou está ligeira- mente encurtada Desdobramento das bulhas

Desdobramento EXPIRAÇÃO Aumento da pressão intratorácica AUSCULTA Diminuição do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias Menor enchimento do VD Adiantam-se os componentes do lado direito Encurtamento do período de contração do VD Componentes ficam juntos

Desdobramento EXPIRAÇÃO Aumento da pressão intratorácica AUSCULTA EXPIRAÇÃO Aumento da pressão intratorácica Diminuição do armazenamento de sangue nas grandes veias e capilares pulmonares Aumento do enchi- mento do AE e VE Os componentes mitral e aórtico ocorrem no mesmo tempo ou ligeiramente mais cedo Prolongamento da contração do VE Componentes ficam juntos

Desdobramento Alteração da condução AUSCULTA Alteração da condução Bloqueio do ramo direito do feixe de hiss Alterações hemodinâmicas Comunicação inter atrial Alterações mecânicas Mixoma do átrio direito

Desdobramento AUSCULTA O componente tricúspide adianta-se em relação ao componente mitral na inspiração e junta-se a este na expiração Na comunicação inter atrial o desdobramento ocorrerá tanto na inspiração como na expiração

Bulhas AUSCULTA SEGUNDA É produzida por vibrações nas estruturas cardiovasculares. É composta pelos componente aórtico e pulmonar. Seu timbre é agudo e soa de maneira seca – TA

Intensidade – Hiperfonese AUSCULTA Fatores cardíacos: Aórtico Hipertensão Arterial Estados hiperdinâmicos – Anemia, tireotoxicose Exercício físico Ansiedade Tetralogia de Fallot

Intensidade – Hiperfonese AUSCULTA Fatores cardíacos: Pulmonar Hipertensão pulmonar CIA Dilatação a. pulmonar

Intensidade – Hiperfonese AUSCULTA Fatores extra cardíacos: Diâmetro AP reduzido Exercício físico Febre Emoção

Intensidade – Hipofonese AUSCULTA Fatores cardíacos: Aórtico Hipotensão arterial Estenose e Insuficiência Aórtica Mobilidade valvar reduzida – fibrose e calcificação ICC e IAM

Intensidade – Hipofonese AUSCULTA Fatores cardíacos: Pulmonar Estenose Pulmonar Mobilidade valvar reduzida - fibrose e calcificação

Desdobramento AUSCULTA São auscultados apenas no foco PULMONAR

Desdobramento AUSCULTA Tipos Fisiológico Variável Fixo Paradoxal

Bulhas AUSCULTA TERCEIRA É um ruído protodiastólico, de baixa freqüência, originado das vibrações da parede ventricular durante a fase de enchimento ventricular rápido – TU Miocardiopatias, IM, defeito septal ventricular, pericardite constritiva, hipercinese GALOPE VENTRICULAR

Bulhas AUSCULTA Os sons destas bulhas podem ser representados da seguinte forma: Primeira – TUM Segunda – TA Terceira – TU

Bulhas AUSCULTA QUARTA É um ruído telediastólico, de baixa freqüência, originado da contração atrial e da distensão da parede ventricular Miocardiopatia hipertrófica, HAS, insuficiência coronária e E.Ao. GALOPE ATRIAL

Cliques AUSCULTA São ruídos agudos, breves, de alta freqüência e notável intensidade. São sistólicos e podem ser chamados também de Ruídos de Ejeção

Cliques – Tipos Protosistólicos Aórtico Pulmonar AUSCULTA Protosistólicos Aórtico Não se modifica com a respiração, é melhor audível no 3º e 4º EICE LPE Ateroma aórtico, aneurisma dissecante e sifilítico da aorta, coarctação da aorta, HAS, E.Ao e I.Ao Pulmonar É mais precoce que o aórtico, varia com a respiração no 2º e 3º EICE LPE Defeitos do septo atrial, dilatação idiopática da artéria pulmonar, EP e HP

Cliques – Tipos Ruídos de valvas artificiais AUSCULTA Ruídos de valvas artificiais Os vários tipos de válvulas prostéticas e tissulares podem produzir sons na sua abertura e no seu fechamento A relativa intensidade destes sons varia de acordo com o desenho da válvula

Cliques – Tipos Mesosistólicos e telesistólico AUSCULTA Mesosistólicos e telesistólico São de alta freqüência, secos, variam com a respiração Prolapso da valva mitral e brida pericárdica

Estalidos AUSCULTA São ruídos secos, de curta duração, diastólicos, ocorrem entre a 3ª e 4ª bulhas

Estalidos – Tipos Mitral AUSCULTA Mitral Estalido de abertura da valva mitral é protodiastólico, é melhor audível no 3º e 4º EICE LPE, e deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha e da 3ª bulha Estenose Mitral Desaparece quando há acentuada calcificação e/ou hipertensão pulmonar

Estalidos – Tipos Tricúspide AUSCULTA Tricúspide É de tonalidade mais alta e menos forte que o mitral, varia com a inspiração profunda ficando mais nítido, é mais audível na borda esternal esquerda e ocasionalmente na direita. Deve ser diferenciado do desdobramento da 2ª bulha Estenose tricúspide

Sopros AUSCULTA São um conjunto de vibrações de maior duração que as bulhas, se originam dentro do próprio coração e/ou em um de seus grandes vasos

Mecanismos Fluxo de sangue através de uma obstrução parcial AUSCULTA Fluxo de sangue através de uma obstrução parcial Fluxo de sangue através de uma irregularidade valvar ou intravascular Aumento do fluxo de sangue através de estruturas normais Fluxo de sangue dentro de uma câmara dilatada Fluxo regurgitante através de uma valva incompetente

Sopros – Análise Situação no ciclo cardíaco Localização Irradiação AUSCULTA Situação no ciclo cardíaco Localização Irradiação Intensidade Manobras especiais

Situação no Ciclo Cardíaco AUSCULTA Sistólico e Diastólico – Estenose ou insuficiência depende da valva pesquisada Holo, Proto, Meso, Telesistólicos ou diastólicos B1 e B2 são as referências

Irradiação Carótidas: sopros aórticos AUSCULTA Quanto maior o sopro, maior irradiação Axila : insuficiência mitral Carótidas: sopros aórticos Foco pulmonar e tricúspide: congênitas

Intensidade Grau I – pouco percebido Grau II – Ausculta não deixa dúvidas Grau III – Frêmito Grau IV – Audível sem o estetoscópio

Sopros Inocentes A grande maioria dos sopros funcionais é sistólica AUSCULTA A grande maioria dos sopros funcionais é sistólica Ocasionalmente sopros diastólicos e contínuos podem ser normais

Sopros Inocentes – Sistólico AUSCULTA Mais comuns na criança e no adolescente Suaves de intensidade de 1 ou 2 cruzes Curtos, podendo se estender até a mesossístole Mais audíveis na borda esternal média e no foco pulmonar

Sopros Inocentes – Diastólico AUSCULTA Deve ser considerado anormal até provar ao contrário Jovens com hipercinese Pacientes com Insuficiência renal crônica Gestantes

Sopros Inocentes – Contínuo AUSCULTA Final da gestação na localização mamária Ruído venoso – campânula – jovens e crianças

É um ruído extra cardíaco Pericardite serofibrinosa Atrito AUSCULTA É um ruído extra cardíaco Pericardite serofibrinosa Análise Situação no ciclo cardíaco Localização Irradiação Intensidade Timbre

Pulso Arterial É uma onda de pressão dependente da ejeção ventricular, e é percebido como uma expansão da parede arterial síncrona com o batimento cardíaco

Análise Estado da parede arterial Freqüência Déficit de pulso Ritmo Amplitude Tensão Comparação com o lado homólogo Tipos de onda

Tipos de Onda Diminuída Pequeno e célere Pequeno com onda abrupta de percussão seguida de rápido colapso. I.Mi, CIV Anacrótico Pequena onda inscrita na fase ascendente. E.Ao

Tipos de Onda Diminuída Bisferens Duplo impulso separado por uma pausa central Duplo lesão aórtica Filiforme Mole Coarctação da aorta e colapso circulatório

Tipos de Onda ONDA DIMINUÍDA – Anacrótico e Bisferens Pedro Zarco 2ª ed; pág. 5 Pedro Zarco 2ª ed; pág. 8

Tipos de Onda Diminuída Parvus Pequeno e de forma normal, indica que as pressões sistólica e diastólica se aproximam da média. Expressa volume minuto baixo. Frio, ansiedade, IAM, HAS, E.Ao, E.M, H.P, E.P, E.T, CIA, pericardite constritiva, derrame pericárdico sob tensão, miocardiopatia e insuficiência circulatória

Tipos de Onda ONDA DIMINUÍDA - Parvus Pedro Zarco 2ª ed; pág. 4

Tipos de Onda Aumentado Célere ou martelo d’água Caracterizado por uma ampla e súbita onda de percussão e um colapso rápido I.Ao, fístulas, anemias, vasodilatação periférica, PCA, insuficiência hepática cor pulmonale, doença de Paget

Tipos de Onda ONDA AUMENTADA – Martelo d’água Pedro Zarco 2ª ed; pág. 10

Pulso Venoso O nível da pulsação varia com a respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração Aumenta com a compressão abdominal Varia com a mudança de postura, mais alto na posição horizontal do que vertical

Pulso Venoso CARACTERIZAÇÃO O movimento é suave, difuso, ondulante É melhor vista do que palpada O nível da pulsação varia com a respiração seguindo passivamente as mudanças da pressão intratorácica: cai na inspiração e aumenta na expiração Aumenta com a compressão abdominal Varia com a mudança de postura, mais alto na posição horizontal do que vertical

Pulso Venoso COMPOSIÇÃO Onda a - Contração atrial Seio descendente x - Relaxamento atrial Crista c - Fechamento da tricúspide Crista v - Enchimento do átrio Seio descendente y - Fase de enchimento ventricular rápido