Fobia Específica

Mariângela Gentil Savoia Fobia Específica Mariângela Gentil Savoia AMBAN – IPq –HC – FMUSP CAISM – ISCMSP FCM – ISCMSP APORTA ATC-SP

DEFINIÇÃO Medo persistente e irracional de um objeto específico, atividade ou situação não considerada perigosa - normalmente não afeta a maioria das pessoas. Resulta em desejo irresistível de esquivar-se ou de evitar tal estímulo. A pessoa reconhece que seu medo é excessivo e irracional

FOBIA = MEDO não adaptativo Medo adaptativo-Conjunto de situações ativadas como resposta normal frente aos perigos reais desproporcional com respeito as exigências da situação, não é explicada pelo indivíduo, está além do controle voluntário, leva a evitação da situação temida, é desadaptativa, persiste ao longo da vida, não é específica a uma fase ou idade determinada

FOBIAS Se o comportamento de fuga ou esquiva não é possível, o contato é realizado com grande sofrimento e comprometimento do indivíduo, que se apresenta tenso, apreensivo, inquieto, com alterações motoras, cognitivas e do sistema nervoso autônomo

FOBIAS - Diagnóstico Variações de gravidade - medo “normal” e patológico” - restrição de atividades na vida Medo normal e adaptativo é inerente a nossa espécie, ligados, em geral, a predisposições filogenéticas - perigos específicos do processo de evolução - medo de escuro, pequenos animais, pessoas desconhecidas

FOBIAS – Histórico 1952 - DSM - Neuroses fóbicas - associar prefixos gregos ou latinos 1970 - Marks - agorafobia, fobia social, fobias específicas

Alguns estudos indicam que esses são os transtornos ansiosos mais prevalentes na comunidade com valores entre 6,3% e 10% em um mês, ou até 23,3% ao longo da vida Gentil et al. Esta diferença costuma refletir o bom prognóstico das fobias específicas que costumam ter início precoce e curso natural com remissão espontânea. Porém quando a sintomatologia ainda está presente na vida adulta, o curso é crônico, sem remissões.

FOBIAS ESPECÍFICAS Comportamento de esquiva a estímulos restritos e situações determinadas, segundo o DSM IV-TR estão agrupadas em: Animais - aves, insetos, cobras, gatos, cachorros, etc..

Sangue e ferimentos - Algum desconforto frente a visão de sangue e ferimentos é inerente a espécie humana, mas a níveis fóbicos o prejuízo pode ser importante, tais como evitar engravidar por temer o procedimento do parto. Frente ao estímulo fóbico o paciente pode vir a perder a consciência, o que é importante nos procedimentos de habituação.

Situacional – Situações específicas tais como dirigir, elevadores, permanecer em lugares fechados, pontes, transportes públicos, avião. Na fobia de avião é importante identificar o estímulo fóbico nesses casos para a elaboração do procedimento terapêutico, pois o medo pode ser de acidente, confinamento, ou altitude. Na fobia de lugares fechados alguns pacientes relatam a dificuldade de trancar a porta do banheiro, mesmo de lugares públicos como restaurantes.

Ambiente Natural Outros Altura, Tempestades, Água. Fobia de espaço onde o paciente teme cair se estiver afastado da parede. Fobia de deglutição, o paciente teme engasgar, vomitar.

Fobia de Animais Paciente com 14 anos, estudante, na oitava série do ensino fundamental, procura tratamento com queixa de medo de cachorros. Queixa-se de dificuldades de ir à escola a pé, que é perto de sua casa, tendo que ser levada de carro por seus pais, pois teme encontrar cachorros na rua. Está chateada pois não freqüenta a casa de alguns amigos que tem cachorro.

Fobia de Animais Cont. Indagada se era apenas medo de cachorro a paciente relata que é todo animal de pêlo: gato, coelho, cavalo, mas que entra em contato na verdade com cachorros, o que a faz primeiramente relatar que tem medo de cachorros. Na presença desses animais a paciente grita, chora, sobe em cadeiras e mesas, ou faz qualquer coisa que a afaste do animal. Na rua, se vê um cachorro atravessa, além de conhecer todas as casas que possuem cachorros e, assim, não passar nas suas portas.

Fundamentos teóricos Medos são aprendidos por condicionamento e modelação. Podem se desenvolver gradualmente, quando adquiridos na infância. O estímulo discriminativo adquire, por condicionamento clássico, propriedades aversivas e é eliminado ou afastado pela resposta emitida

As respostas de esquiva também são reforçadas se forem capazes de eliminar a presença do estímulo aversivo, proporcionando alívio quando existe a segurança que este não irá ocorrer. Portanto, as respostas de evitação são comportamentos aprendidos através de condicionamento pavloviano e reforçamento negativo.

FOBIAS Se o comportamento de fuga ou esquiva não é possível, o contato é realizado com grande sofrimento e comprometimento do indivíduo, que se apresenta tenso, apreensivo, inquieto, com alterações motoras, cognitivas e do sistema nervoso autônomo.

FOBIAS ESPECÍFICAS Mais comum em mulheres, adolescentes e adultos. Na infância, em geral, ocorre remissão espontânea. Quando desencadeado por um evento traumático , os indivíduos são capazes de datar a primeira manifestação do evento.

Diagnóstico diferencial Transtorno do pânico - pode apresentar ataques de pânico na presença do estímulo fóbico Fobia de avião pode ser confundida com transtorno de Estresse pós traumático é comum pessoal de bordo devido a experiências traumáticas evitar viajar. Por exemplo perder o trem de pouso e ter que esvaziar o tanque de combustível e aterissar “de barriga”.

Tratamento / Intervençao Os pacientes com fobia específica, raramente procuram tratamento para este transtorno, pois conseguem se esquivar bem das situações, organizando a vida sem entrar em contato com o estímulo fóbico. Por exemplo alguém com fobia de elevador usa escadas, mas com certeza morará em andares baixos. Quando há uma restrição no estilo de vida ou interferência na vida pessoal ou profissional, o portador busca tratamento.

Tratamento / Intervençao Por exemplo, uma pessoa com fobia de insetos (aranha, lagartixa) que vive em uma metrópole e muda para uma reserva florestal, ou uma pessoa com fobia de boneca ao se confrontar com a possibilidade de ter filhos verifica a necessidade de perder esse medo. Algumas vezes o tratamento acontece quando o paciente busca auxílio por outros problemas e a fobia aparece como um elemento a mais a ser tratado.

... Uma paciente com história de fobia de insetos, especialmente baratas, apresentava esquiva fóbica intensa desde sua infância. Durante anos não entrou na cozinha e lavanderia da casa de seus pais, onde poderiam ser encontradas baratas. Forçava seus pais a realizar dedetização a cada dois meses e nunca pensou em procurar tratamento, pois conseguia ter uma vida satisfatória, social e profissionalmente.

Ao casar-se, aos 28 anos, mudou-se com o marido para uma casa muito confortável em um bairro periférico, onde, porém, começou a ficar aterrorizada com os fatos das baratas “estarem em qualquer lugar e serem imprevisíveis”. Passou a não mais poder ficar em casa sozinha, a sentir sintomas de ansiedade tônica durante todo o dia e um sentimento pervasivo de desesperança, até que alguns meses depois apresentou um quadro de depressão. Somente nesse momento procurou tratamento. (Bernik, et al 1997)

Tratamento / Intervençao Terapia cognitivo comportamental - basicamente exposição A análise funcional deve preceder qualquer intervenção terapêutica. No caso das fobias, situações em que a resposta é eliciada hoje, como é a topografia da resposta e as conseqüências ambientais da mesma. Por exemplo, uma pessoa com fobia de dirigir, se esta se manifesta em todas as situações ou não.

Tratamento / Intervençao Uma paciente que dirige no campo e cidades do interior com pouco movimento mas não dirige em São Paulo, outros pacientes não dirigem em nenhum lugar. Fobia de dirigir inclue vários subtipos, acidente com o veículo, medo de não encontrar o caminho, de atrapalhar as outras pessoas.

Tratamento / Intervençao A resposta inclue os componentes autonômicos (batimento cardíaco, sudorese, etc), cognitivos e comportamentais. As conseqüências ambientais – como os familiares e os amigos lidam com a fobia é relevante analisar, pois em geral há uma certa proteção, auxiliando a esquiva do paciente, o que traz ganhos secundários. Na investigação da história de vida do paciente deve ser compreendida a história da fobia, como foi instalada e as reações ambientais a manifestação da mesma.

Tratamento / Intervençao As respostas encobertas também sofrem o efeito do reforço e também devem ser investigadas. O programa de intervenção deve ser proposto de maneiras diferentes para cada paciente, de acordo com esta análise.

Tratamento / Intervençao Procedimento de medida a Escala subjetiva de desconforto – SUDS Wolpe, 1969, avaliação subjetiva das sensações de ansiedade: 0 - ausência de ansiedade, 1,2,3 - ansiedade leve, 4,5,6 - ansiedade moderada, 7,8,9 - ansiedade grave e 10 - ataque de pânico.

EXPOSIÇÃO Fundamentos teóricos Respostas de evitação são comportamentos aprendidos através de condicionamento pavloviano e reforçamento negativo Estímulos condicionados adquirem propriedades aversivas A exposição é o procedimento de extinção das respostas de esquiva.

EXPOSIÇÃO AO VIVO Construção de uma lista de situações eliciadoras de ansiedade fóbica - terapeuta-cliente em colaboração Confrontação progressiva, sistemática e por tempo prolongado das situações temidas Trabalhar da situação que elicia menor ansiedade para a mais ansiogênica

EXPOSIÇÃO AO VIVO Deve ser prolongada - deve durar até que a ansiedade cesse ou diminua de maneira significativa Deve ser sistemática Deve ser avaliada continuamente - monitorada através de registros ou Acompanhante Terapêutico

EXPOSIÇÃO AO VIVO Habituação ocorre apenas com o engajamento do paciente, atenção voltada aos exercícios Não é eficaz na presença de benzodiazepínicos.

- situações de esquiva fóbica - hierarquia Exposição ao vivo - situações de esquiva fóbica - hierarquia - resultado: habituação às situações temidas 1º exposição 2º exposição 3º exposição Ansiedade Tempo

Exposiçao Assistida Acompanhante Terapêutico faz a exposição assistida, andar de metrô com o paciente, acompanhar o paciente na direção, por exemplo, o que pode vir a ser de grande auxílio, principalmente se houver dificuldades na exposição, sendo este um dos passos a ser considerado na hierarquia. Este procedimento deve ser avaliado continuamente e monitorado por meio de registros feitos pelo próprio paciente ( automonitoria) ou pelo Acompanhante Terapêutico.

Exposiçao Alguns exercícios são realizados na sessão, ver fotos de animais, ouvir sons de chuva, exposição em imaginação, manipular baratas de plástico entre outros. É solicitado ao paciente que realize esses exercícios entre as sessões terapêuticas.  

Exposiçao A escolha do procedimento de exposição se ao vivo ou em imaginação deve levar em consideração o nível de ansiedade. Algumas situações são difíceis de ocorrer com um freqüência alta, como viajar de avião por exemplo onde a exposição por imaginação é indicada.

Exposiçao ao Vivo Paciente industrial com fobia de avião com uma viagem internacional programada, onde iria ocorrer uma feira importante, busca terapia neste momento, tem se agravado no último ano. Identificou-se que o medo que apresentava era de lugares fechados, de não poder sair a hora que quiser. Sente que ficará desesperado até chegar ao destino. O trabalho realizado foi com exposição em imaginação, ou situações semelhantes tais como: trancar a sala do consultório, andar de metrô, aviões em parque de diversão.

Exposiçao Virtual Tratamento por realidade virtual, para medo de voar tem se mostrado melhor que imaginação Com relação a custos financeiros, de tempo, e esforços é uma possibilidade com resultados indicando a efetividade desta intervenção.

Exposiçao Virtual Em outras fobias este procedimento via computador é de um grande auxílio no tratamento desta patologia. Pacientes com fobia de dirigir, vídeos previamente selecionados e editados para fobia de chuva, montagens de fotos para aranhas e outros insetos.

Breve aceleração inicial da FC FOBIA A SANGUE, INJEÇÃO e FERIMENTO A resposta fisiológica caracteriza-se por: Breve aceleração inicial da FC 1 O medo é causado por ver sangue ou ferimentos, receber injeção ou submeter-se a outros procedimentos médicos invasivos. Desaceleração da FC (até breve parada) e queda da PA com hipofluxo cerebral Sudorese, enjôo, palidez, queda repentina do tono muscular FOBIA A SANGUE, INJEÇÃO e FERIMENTO desmaio 4 3 2 Aproximadamente 75% dos indivíduos com esta fobia citam história de desmaio em tais situações. É altamente familiar (quase 70% dos parentes próximos também apresentam este mesmo tipo de fobia).

HIERARQUIA DE EXPOSIÇÃO (FOBIA A INJEÇÃO) pegar uma agulha com as mãos – (nível de ansiedade 3 ) pegar uma seringa com uma agulha acoplada a ela ( nível de ansiedade 5) aspirar um pouco de água com uma seringa e injetar o conteúdo em uma laranja (nível de ansiedade 6) fixar com esparadrapo uma agulha sobre a pele do antebraço (nível de ansiedade 7) receber uma injeção por via intramuscular (nível de ansiedade 10)

TÉCNICA DA TENSÃO APLICADA (ÖST, 1987) Monitorar a PA do paciente desde antes de iniciar a exposição ao objeto fóbico e orientar o paciente a iniciar a técnica caso comece a apresentar queda de PA. O paciente deve estar deitado. A Técnica: Contraia os músculos das pernas, tronco e braço. Mantenha-os bem contraídos por ± 15 segundos. Alivie apenas um pouco a intensidade da contração por 30 segundos. Repetir todo este procedimento por 5 vezes. * Se a PA voltar a cair, repita toda a série durante a exposição ao objeto fóbico.

Considerações Finais As técnicas a serem empregadas dependem da análise funcional realizada pelo terapeuta, da disponibilidade do paciente a realiza-la a análise precisa e cuidadosa do terapeuta.