SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL Sandra de Morais Pereira MS/ UFRJ/ UNIFESO

Sangramento Uterino Anormal É um sintoma e não um diagnóstico. O padrão individual de sangramento é o que define normalidade ou anormalidade. Relevância Clínica: Responde por mais de 1/3 das consultas ambulatoriais; Maior prevalência nos extremos da vida reprodutiva. O estabelecimento de sua causa específica é que orienta a conduta terapêutica.

Padrão menstrual: Ciclo menstrual 21 a 35 dias; Fluxo Menstrual Perda sanguínea 20 a 60 ml. (Tratado de Ginecologia- Berek& Novak-2008 ) Ciclo absolutamente normal. Nesta figura, pode-se visualizar a dinâmica do ciclo menstrual e observar o sangramento menstrual após a queda dos níveis de de E e P. Podemos ter em mente, que este é o mesmo mecanismo que ocorre quando há interrupção do uso dos ACO ou da Terapia de reposição hormonal.

SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Padrão Anormal de Sangramento Menorragia: Intervalos regulares, com duração prolongada e fluxo excessivo Metrorragia: Intervalos irregulares, com duração prolongada e fluxo normal Menometrorragia: Irregulares, com duração prolongada e fluxo excessivo Hipermenorréia: Intervalos regulares, duração normal e fluxo excessivo Tratado de Ginecologia- Berek& Novak-2008

373 mulheres com fluxo intenso 2432 mulheres com fluxo normal Perda de 3,6 semanas de trabalho/ano 1.692,00 dólares/ano

ETIOLOGIA Orgânico – inclui gravidez e condições correlatas, doenças sistêmicas, doenças pélvicas, traumas e uso de medicamentos. Disfuncional -

Sangramento Uterino Disfuncional CONCEITO: Sangramento de origem uterina, na ausência de: gestação, doença pélvica ou sistêmica, atribuída às alterações nos mecanismos endocrinológicos que controlam a menstruação. Necessário afastar todas as outras causas. European Society for Human Reproduction and Embriology Sangramento diferente do habitual há alteração no volume, duração ou intervalo do fluxo menstrual NENHUMA CAUSA ORGÂNICAÉIDENTIFICADA!!! DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO!

Diagnóstico diferencial Na adolescência: Anovulação; Anormalidades hematológicas; Gravidez; Hormônios exógenos; Infecção; Endocrinopatias; Causas anatômicas; traumas, violência sexual.

Diagnóstico diferencial No Menacme: Gravidez; Anovulação; Anormalidades hematológicas; Pólipos, leiomiomas e adenomiose; Hormônios exógenos; Infecção; Neoplasias.

Diagnóstico diferencial Na Perimenopausa: Estrogênios exógenos; Endometrite atrófica/vaginite atrófica; Pólipos, leiomiomas e adenomiose; Hiperplasia endometrial; Neoplasias; Traumas.

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL É um diagnóstico de Exclusão

Fisiopatologia Ação hormonal irregular sobre o endométrio Ovulatório( menacme): durante a ovulação, polimenorréia, descamação irregular do endométrio, pré-menstrual. Anovulatório : na adolescente, por imaturidade do eixo H-H-O níveis de FSH insuficientes Produção deficiente de estradiol Não ocorre o pico de LH Mais comum após a menarca e na pré-menopausa Todas as causas orgânicas já foram afastadas

Resposta Endometrial Nos ciclos anovulatórios o sangramento é superficial, na camada compacta do endométrio, por deprivação estrogênica. A ação proliferativa dos estrogênios, endógenos ou exógenos, reepiteliza o endométrio e interrompe o sangramento Nos ciclos ovulatórios a descamação da camada funcional é universal, ordenada

SUD Anovulatório - Extremos da vida Reprodutiva (80% -85%) MENARCA – imaturidade do eixo hipotálamo – hipófise –ovário CLIMATÉRIO – falência progressiva da função ovariana GERALMENTE NÃO ASSOCIADO ASINTOMAS DE TPM, RETENÇÃOHÍDRICAOUDISMENORRÉIA

SUD Manifestações Clínicas: Sangramento de duração superior a 7 dias; Perda superior a 80ml/ciclo; Intervalo< 21 ou> 45 dias; Sangramento durante a relação sexual (sinusiorragia) ou intermenstrual. ouimpressãosubjetivade perdaaumentadade sangue(maisde 6 absorventescheiospordia).

DIAGNÓSTICO ANAMNESE EXAME FÍSICO DOCUMENTAR A PRESENÇA OU AUSÊNCIA DE OVULAÇÃO (CTB, DOSAGEM DE P4, USG) GoodmanA, Barbieri R, FalkS. UpTo Date, 2009

Anamnese Caracterizar o sangramento menstrual: História Menstrual Intervalo, Volume , Duração História familiar (coagulopatias) Atividade sexual; Uso de medicamentos; Doenças Associadas; Atenção nos casos de hipermenorréia/ menorragia que requerem hemotransfusão

Exame físico Avaliar peso e estatura; Sinais vitais, inclusive posição ortostática; Palpação da glândula tireóide; Sinais de hiperandrogenismo; Pesquisa de galactorréia; Examinar a pele; Palpaçãoabdominal. obesidade Sinaisde hiperandrogenismo: hirsutismo, acne, alopécia. Acantose nigrans, equimoses, petéquias(coagulopatias)

Exame físico Exame da genitália Avaliar sangramento oriundo da vulva, ânus, colo, uretra; Toque Bimanual: Útero - volume, superfície, mobilidade, dor.

SUD Na maioria dos casos de SUD anovulatório, anamnese (história menstrual) e exame físico minuciosos permitem iniciar tratamento antes de se solicitar exames complementares. Speroff, 2005

SUD Hemograma Completo Coagulograma Colpocitologia Ultrassonografia pélvico ou transvaginal Histeroscopia com biópsia (ESHRE → fatores de risco) TSH / Prolactina Beta HCG PF Renal e Hepática Hematócrito/ Plaquetas) (PTT / TAP / fator VIII ...)

SUD AFASTAR: ADOLESCÊNCIA - DOENÇA HEMATOLÓGICA MENACME – GRAVIDEZ TÓPICA E ECTÓPICA PERIMENOPAUSA – CÂNCER DE ENDOMÉTRIO

RASTREAMENTO DE COAGULOPATIAS Sangramento menstrual intenso desde a menarca; 2. Sintomas: Hemorragia pós-parto Sangramento operatório ou associado a procedimentos odontológicos 3. Dois ou mais dos seguintes sintomas: Equimoses (1 a 2/ mês); Epistaxe (1 a 2/mês); Gengivorragia frequente; História familiar de sintomas hemorrágicos. Giordano - 3 Munro MG, Critchley HOD and Fraser IS. Fertility and Sterility 2011; 95(7): 2204-08

Baixo risco para carcinoma de endométrio SUD PRESUMIDO Fatores de risco para carcinoma de endométrio: anovulação crônica, obesidade, nuliparidade, idade maior que 35 anos, diabetes mellitus, uso de Tamoxifeno NÃO SIM Baixo risco para carcinoma de endométrio Alto risco para carcioma de endométrio Tratamento Clínico Parada do sangramento Persistência do sangramento Investigação endometrial Observar Investigação endometrial

DiAGNÓSTICO USG - TV Avaliação da cavidade uterina: Abortamentos; Gestação molar; Gravidez em curso; Hiperplasia endometrial; Pólipos; Miomas.

Histeroscopia Permite visão direta da cavidade Biópsia sob visão; Permite o planejamento terapêutico mais exato e discussão com a paciente; Padrão-ouro na avaliação do canal cervical e cavidade uterina; O exame pode ser gravado para rexame posterior.

RNM Alto custo Menor dependência do examinador Definição Programação cirúrgica Acurácia

TRATAMENTO

Tratamento SINTOMAS CAUSA ETIOLÓGICA AVALIAR RISCO/BENEFÍCIO SINTOMA: CONTROLE DO SANGRAMENTO AGUDO PREVENÇÃO DE RECORRÊNCIAS PROTEÇÃO ENDOMETRIAL DAS HIPERPLASIAS

Tratamento ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO HORMONAIS Reduz o sangramento por inibir a produção de prostaglandinas, inibindo a cicloxigenase, enzima responsável pela conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas. Ácido Mefenâmico 500mg Ibuprofeno 400mg Piroxican 20mg Diclofenaco 50mg OBS:Mulheres commenorragia,sempatologiaorgânicaidentificada Podem ser utilizados os inibidores da cicloxigenase 1 e 2, reduzem o sangramento cerca de 50%

Tratamento AGENTE ANTIFIBRINOLÍTICO Bloqueia enzimas no endométrio que causam fibrinólise ↓ menorragia em 4 a 5 dias Ácido Tranexâmico(1g/dia) Lethaby, A etal. TheCochraneLibrary, 2008. diasÁcido Tranexâmico 250mgÁcido Tranexâmico 500mg 12 comprimidos4 comp 6/6h12 comprimidos2 comp

Tratamento PROGESTERONA Interrompe o efeito proliferativo do estrogênio sobre o endométrio, tornando-o secretor; Diminui o número de mitoses e síntese de DNA; Utilizar nas pacientes anovulatórias com ciclos irregulares (10 a 14 dias); Suspensão do medicamento – 3 a 4 dias ocorre –menstruação. Não promove reepitelização do epitélio nem, consequentemente, a interrupção do sangramento COMUNICAR À PACIENTE Após 10 a 14 dias – SUSPENSÃO DO MEDICAMENTO – 3 a 4 dias após = CURETAGEM FARMACOLÓGICA (MENSTRUAÇÃOPROGESTAGENIOTERAPIA oAcetato de medroxiprogesterona de depósito 150mg NÃO DEVE SER UTILIZADO NO CONTROLE AGUDO DO SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

Tratamento ESTROGENIOTERAPIA Endométrio hipotrófico / fino / frágil Formação coágulos nos capilares endometriais da camada basal Risco de tromboembolismo evitar na história pregressa de TVP

TRATAMENTO ASSOCIAÇÃO E + P ou PÍLULA COMBINADA Tratamento de manutenção / Prevenção recorrências Emergência Contracepção Parada do sangramento em 24 –48h

SIU de Progestorona Levonorgestrel- 20 mcgdiariamente o↓ 75% menorragia

Tratamento Hormonal Adolescência Para interromper o sangramento Pílulas combinadas Estrogênios conjugados Para manutenção/ prevenção de novos episódios Progestogênioisolado na 2ª. Fase Manter o tratamento por 6 meses

TRATAMENTO NA ADOLESCÊNCIA Aspectos Principais do tratamento hormonal Somente estrogênio interrompe o sangramento A resposta depende da dose, mas nunca é imediata Esclarecer a paciente é fundamental para o sucesso do tratamento Corrigir a anemia Intervir cirurgicamente em casos graves Rever o diagnóstico se o tratamento não for bem sucedido Prognóstico (Adolescência) Bom: a instalação dos ciclos ovulatórios é a cura fisiológica.

TRATAMENTO NA PERIMENOPAUSA Afastar fatores de Risco Tratamento hormonal ( P ou EP) SIU de progesterona Ablação de endométrio – casos recorrentes ou refratários à hormonioterapia Curetagem Uterina–recidiva ou sangramento de monta- HTP Histerectomia – situações extremas com a prole constituída Após Estudo Endometrial:USG VHSC VHSC (inviável para todas aspacientes)

IMPORTANTE Controle do sangramento agudo; Prevenção de recorrências; Proteção endometrial das hiperplasias; Afastar câncer de endométrio na perimenopausa; Afastar gravidez tópica ou ectópica no menacme; Afastar doença hematológica na adolescência.

CONCLUSÃO SE ISTO NÃO OCORRER, É PORQUE NÃO É DISFUNCIONAL! Machado, LV. Hemorragia Uterina Disfuncional. In: Giordano, MG. Ginecologia Endócrina e da Reprodução. 2008