Novas Modalidades Institucionais de Gestão de Unidades de Saúde do SUS Roberto Passos Nogueira - IPEA

A Reforma da Administração Pública e a Saúde Na suas duas décadas de existência, o SUS teve avanços inegáveis pelo seu estilo de administração modernizador que propiciou a descentralização de suas funções, os pactos federativos para alcance de metas de gestão e de resultados, bem como pela presença das instâncias de controle social em todos as esferas de governo Contudo, há um setor da administração pública onde o SUS parece acumular mais defeitos do que qualidades: o da gerência de suas unidades operacionais, ou seja, os hospitais e os ambulatórios

O problema da gerência das unidades operacionais O SUS não tem conseguido exibir eficiência e qualidade na gerência de suas unidades de serviços de saúde O problema tem sido atribuído à falta de autonomia orçamentária, financeira e técnico-administrativa Muitas das unidades da administração direta que funcionam razoavelmente bem dependem de mecanismos legalmente contestáveis de gestão de pessoal (ex: uso indevido de fundações de apoio e terceirização irregular) O projeto de fundações estatais suscitou forte reação por parte dos servidores públicos sindicalizados e está obstruído em sua tramitação legislativa no âmbito federal O modelo das Organizações Sociais gestoras tem sido muito contestado pelo movimento sanitário e por juristas mas vai se espalhando pelo país

Dois tipos de reforma administrativa do Estado 1) Busca da eficiência no uso dos recursos públicos – fazer mais com menos, evitar o desperdício, dar foco no usuário (reforma de contenção fiscal ou de inspiração thatcheriana) 2) Busca da efetividade – prestar serviços públicos com acesso garantido e mais amplo, em conformidade com as necessidades dos cidadãos (reforma na perspectiva da universalização da proteção social pelo Estado)

O desafio da efetividade no SUS (I) O SUS enfrenta o segundo tipo de desafio – o de tornar efetiva sua capacidade de prestação de serviços, ou seja, dar acesso a toda a população (princípio da universalidade) ... e atender o conjunto das necessidades de saúde das pessoas (princípio da integralidade) (por mais importantes que sejam as considerações de eficiência)

O desafio da efetividade no SUS (II) Para as exigência de um gerência moderna de unidades de saúde, as atuais entidades da administração pública direta mostram-se pouco efetivas 1) devido à dificuldade de incorporar e reter profissionais de saúde em conformidade com as normas do direito administrativo vigente 2) devido à falta de autonomia orçamentária, financeira e administrativa na relação com o alto dinamismo do mercado de insumos e de tecnologia da saúde e com os parceiros do setor privado

Motivos para a adoção de novos modelos organizacionais na saúde Reduzida autonomia técnico-administrativa imposta pelas normas e procedimentos da administração direta Limitações de ordem fiscal (LRF), especialmente quanto à admissão e expansão dos recursos humanos Falta de agilidade nos processos licitatórios para aquisição de insumos de necessidade urgente Dificuldades de incorporação de certos especialistas (exemplo – anestesistas, oftalmologistas) que se recusam a prestar concurso público

A extrema flexibilidade da gerência de recursos humanos num típico hospital privado Assalariados típicos: corpo de enfermagem, plantonistas, pessoal administrativo Entidades de especialistas instaladas dentro do hospital que atendem sua própria clientela e a do hospital: pediatria, oftalmologia, cardiologia, etc. Grupos médicos externos que fornecem profissionais para atendimentos pontuais (exemplo: cooperativas de anestesistas) Médicos autônomos que internam seus pacientes no hospital Empresas de apoio laboratorial instaladas internamente no hospital ou contratadas externamente Outros serviços de atendimento médico terceirizados externamente (Tal modelo de flexibilidade da vinculação de recursos humanos é vedado a qualquer hospital da administração pública direta ou indireta)

Caracterização das Modalidades Institucionais na Gestão Pública Órgão da Ad. Direta Autarquia / Fundação Pública Fundação Estatal Organização Social / OSCIP Fundação de Apoio Relação com a Administração Pública Administração Direta Administração Indireta Não é Administração Pública Personalidade Jurídica Direito Público Direito Privado Normas de Direito Público Regime Administrativo Mínimo Não observa Financiamento e fomento Orçamento Geral da União (OGU) OGU Contrato de Autonomia Contrato de Gestão / Termo de Parceria Convênio Autonomia Nenhuma Financeira Orçamentária e financeira Supervisão Ministerial Sobre Contrato de Gestão / Termo de Parceria Do convênio Controle Interno e externo CGU e TCU Dos recursos do Contrato de Gestão Dos recursos do Convênio

Entidade Base Legal Federal Organizações Sociais (OSS – única modalidade decorrente do Plano Bresser) Lei nº 9.637, 15 de maio de 1998 Fundação Estatal (fundação pública de direito privado) Projeto de Lei nº 92 de 2007 que Regulamenta o inciso XIX do art. 37 da Constituição Federal (em tramitação no Congresso Nacional) Fundação de Apoio (instituições de ensino superior e de pesquisa científica e tecnológica) Lei nº 8.958, de 20 de dezembro de 1994, regulamentada pelo Decreto nº 5.205, de 14 de Setembro de 2004 Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIPs) Lei nº 9.790, de 23 de março de 1999

Título da entidade segundo finalidade (MJ,2009)

O que dificulta a adoção de novos modelos organizacionais na saúde Movimentos de resistência desencadeados por parte dos conselhos de saúde e entidades políticas e corporativas diversas que consideram esses modelos como privatizantes do SUS Conflitos e morosidade na aprovação de projetos de lei (exemplo, o projeto de fundações estatais está estancado no Congresso Nacional) Discrepâncias de interpretação da legalidade de certas modalidades por parte de juristas e agentes do ministério público (antes e após aprovação do projeto de lei)

Contratos de gestão com OSS mantidos pela Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

Lei Complementar Nº 1.095, de 18 de setembro de 2009 do Estado de São Paulo Artigo 1º - As fundações de apoio aos hospitais de ensino existentes há mais de 10 (dez) anos na data da publicação desta lei complementar, bem como as entidades sem fins lucrativos cujas atividades sejam dirigidas ao atendimento ou promoção dos direitos das pessoas com deficiência, poderão qualificar-se como organizações sociais, atendidos os requisitos dos incisos I e II do artigo 2º da Lei complementar nº 846, de 4 de junho de 1998, e alterações posteriores

Críticas jurídicas às OSS As OSS são contestadas por certos juristas no que se refere a pelo menos dois aspectos: Isenção de licitação: a entidade reconhecida não precisa demonstrar capacidade gerencial nem financeira para receber do Estado recursos orçamentários e bens imóveis em comodato Cessão de servidores públicos com ônus para o Estado

Críticas às OSS do ponto de vista das políticas de saúde As OSS desfrutam de claros privilégios de financiamento e de esforços administrativos, em detrimento do restante da rede do SUS (interesse político em demonstrar que o modelo “dá certo”) A média de custeio do modelo dá-se em valores excepcionais em relação à rede própria: por exemplo, em SP, entre 2004 e 2008, o orçamento da secretaria estadual de saúde cresceu 90%, enquanto a fração destinada às OSS teve aumento de 200% A necessidade de realizar investimentos na melhoria das instalações ao longo do tempo facilmente serve de argumento para abrir às portas à clientela dos planos privados, criando discriminação no atendimento à clientela do SUS

Vantagens das Fundações Estatais Mantêm-se estritamente dentro da esfera da administração indireta como “pessoa de direito privado sem fins lucrativos” Aplica regras simplificadas ou limitadas de direito administrativo Deveria ter compromisso explícito com o atendimento exclusivo da clientela do SUS Tem autonomia para contratar projetos das mais diversas fontes para atividades de pesquisa,desenvolvimento tecnológico, ensino, etc. Advertência: a recusa ao assalariamento por parte de certas categorias médicas será sempre um obstáculo considerável para as fundações estatais mesmo contando com recursos flexíveis de remuneração e de negociação do trabalho