Caso Clínico: Broncopneumonia Escola Superior de Ciências da Saúde- ESCS Curso de graduação em Medicina Internato em Pediatria- HRAS Caso Clínico: Broncopneumonia Apresentação: Viviane Lacorte (03/0036) Coordenação: Dra. Luciana Sugai Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF www.paulomargotto.com.br Brasília, 21/4/2008

Caso Clínico 09 → Identificação: Vinícius Ferreira Rabelo, 06 anos, branco, natural e procedente de Brasília- DF. Informante: Maria Conceição (mãe) → Queixa Principal: Tosse e febre há 10 dias. → História da doença atual: Mãe refere que criança iniciou há 12 dias quadro gripal com coriza hialina e espirros, que evoluíram com tosse produtiva e febre. Procurou assistência médica no centro de saúde sendo diagnosticado infecção respiratória e prescrito amoxicilina (50mg/kg/dia). Mãe relata que a criança fez uso regular da medicação, porém não apresentou melhora do quadro após 3 dias de tratamento. Voltou a procurar o centro de saúde sendo trocado o antibiótico para amoxicilina + ácido clavulânico. Manteve febre (até 39◦C) e tosse após 4 dias de uso da medicação. Procurou novamente o serviço médico tendo sido solicitado exames laboratoriais (tabela 1) e radiografia de tórax (figura 1).

Caso Clínico 09 → Revisão de sistemas: Refere hiporexia (dificuldade de se alimentar devido à tosse) nega outras queixas. → Antecedentes pessoais: - Nascido de parto normal a termo (39 semanas) sem intercorrências. Mãe realizou 08 consultas de pré-natal, todos os exames normais. - Peso de nascimento: 3110g, comprimento: 48 cm. - Desenvolvimento neuropsicomotor adequado. - Refere varicela aos 4 anos. - Nega internações anteriores, traumas, cirurgias, alergias. Vacinação em dia. → Antecedentes familiares: - Filho único. Mãe e pai saudáveis. → Hábitos de Vida: - Mora em casa de alvenaria, 08 cômodos, com água tratada, esgoto. Nega animais domésticos. - Pai tabagista 02 maços/ano. - Alimentação: rica em carboidratos e gordura. Não gosta de frutas e verduras.

- Abdome: plano, RHA+, normotenso, indolor, sem viceromegalias. Caso Clínico 09 → Ao exame: - Bom estado geral, eutrófico, normocorado, febril (T.ax. 38,4◦C), hidratado, ativo. - AR: Bom padrão ventilatório, MV +, presença de roncos e creptações localizadas nas porções inferiores do pulmão esquerdo. - AC: RCR 2T , BNF, sem sopro. - Abdome: plano, RHA+, normotenso, indolor, sem viceromegalias. Membros: boa perfusão, sem edema.

Pesquisa VR¶ nasofaringe Caso Clínico 09 - Exames Complementares Tabela 1: Resultado do hemograma Hct/Hb* 31/10 Eritrócitos† 4,3 Leucócitos 9.500mm³ Eosinófilos 2% Basófilos 0% Bastonetes Segmentados 69% Linfócitos 22% Monócitos 3% Plaquetas 290.000/µL VSG‡ 55mm Mantoux Não realizada Pesquisa VR¶ nasofaringe Hematócrito (%) / Hemoglobina (g/dL) † milhões/mm3 ‡ Velocidade de sedimentação glomerular ¶ Vírus respiratórios

Figura 1: Radiografia de tórax em AP Caso Clínico 09 Laudo: Consolidação broncopneumônica extensa, que compromete predominantemente os segmentos posteriores do lobo inferior esquerdo. Figura 1: Radiografia de tórax em AP

Caso Clínico 09 Discussão

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA ► O que é? ► Por que é importante? ► Como reconhecer? ► Como conduzir? Fonte: Apresentação baseada na aula disponível no site: http://www.smmfc.org.br

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Pneumonias são quadros infecciosos agudos, que comprometem o trato respiratório inferior, geralmente agudos, que comprometem os alvéolos, os bronquíolos e o espaço intersticial1. 1 Fernades, J.C. et al. Pneumonias bacterianas. Marcondes, Pediatria Básica Vol. 3. pág. 207-215, 2004.

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Etiologia ► Depende: Idade Local: Países desenvolvidos x em desenvolvimento Origem: Comunitária x hospitalar Forma de apresentação clínica: Típica x Atípica Existência de fatores de risco. Doenças respiratórias, cardíacas, imunodeficiência. Fatores contribuintes2: Aglomeração; Baixa cobertura vacinal; Baixo nível sócio-econômico; Baixo peso ao nascer; Desmame precoce; Elevado número de crianças abaixo de 5 anos na família; Dificuldade de assistência médica; Tabagismo domiciliar. Fontes: http://www.smmfc.org.br ; Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007. 2 Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para antibioticoterapia em crianças e adolescentes com pneumonia comunitária

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA A idade é o melhor preditor da etiologia Dois primeiros anos de vida, os VÍRUS são os agentes mais freqüentes. Com o aumento da idade, as BACTÉRIAS tornam-se mais prevalentes. Pneumonia de origem comunitária, em países em desenvolvimento, evidenciaram a presença de bactérias em torno de 50 a 60%. Fontes: http://www.smmfc.org.br ; Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Formas de apresentação: Pneumonias Típicas e Atípicas TÍPICA: febre alta, prostração, evolução rápida e alterações radiológicas evidentes. S. pneumoniae e Haemophilus influenza. Formas graves: S. aureus ATÍPICA: evolução arrastada, com ou sem febre, menor comprometimento do estado geral, tosse seca importante e dissociação clínico-radiológica. Vírus, Mycoplasma e Clamídias. Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA POR QUE É IMPORTANTE? IRA- 4 a 6 infecções/ano, dessas 2-3 % evoluem para pneumonia. Principal causa de morte na infância, nos países em desenvolvimento. (80% das mortes por IRA é devido à pneumonia) Nesses países, a letalidade é sete vezes maior e pode ser atribuída a diversos fatores, entre eles: (Aproximadamente 3 milhões de mores/ano) dificuldades de acesso aos serviços de saúde uso inadequado de antimicrobianos. No Brasil, as taxas de mortalidade infantil por pneumonia variam conforme a região, sendo mais elevadas no Norte e Nordeste e mais baixas no Sul Fontes: http://www.smmfc.org.br ; Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA COMO RECONHECER? História clínica Exame físico Radiografia de tórax Quando persistirem dúvidas, podem ser realizados exames laboratoriais que auxiliem no diagnóstico diferencial. Fontes: http://www.smmfc.org.br ; Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.

Presença de tosse e/ou dificuldade respiratória Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Diagnóstico de pneumonia em crianças de até 4 anos, segundo a OMS Presença de tosse e/ou dificuldade respiratória  SUSPEITAR DE PNEUMONIA Com taquipnéia  CONSIDERAR COMO PNEUMONIA Com tiragem  CONSIDERAR PNEUMONIA GRAVE Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Sinais de IVAS, febre, tosse, dispnéia, gemência, prostração e hiporexia. Dor abdominal pode ser sintoma de pneumonia. TAQUIPNÉIA é o sinal isolado mais sensível para para o diagnóstico de pneumonia em crianças menores de 5 anos (sens. 75%; espec. 70%) avaliada com a criança afebril, tranqüila, contada durante 1 minuto, de preferência por duas vezes Valores de referência: < 2 meses............................ FR > ou = 60 ipm 3 meses a 12 meses ......... FR > ou = 50 ipm 13 meses a 5 anos ............ FR > ou = 40 ipm > 6 anos ............................... FR > ou = 30 ipm Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Sinais de dificuldade respiratória: tiragem intercostal, batimentos de aletas nasais, gemência, balanço toracoabdominal e retração xifóidea. Lactentes têm maior risco de desenvolver insuficiência respiratória e apnéia. Sinais de gravidade: Tiragens, cianose e/ou toxemia Pode haver hipoxemia sem cianose. Palidez cutânea é um sinal mais precoce de hipoxemia do que a cianose. Ausculta: Crepitação não é sinônimo de pneumonia. Sibilância sugere fortemente etiologia viral ou asma. Pode ser normal em até 30% dos casos. Redução do murmúrio vesicular localizada é um dos achados mais freqüentes. Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Características clínicas que sugerem o agente infeccioso HEMÓFILO: evolução arrastada, associado à otite e sinusite. ESTAFILOCOCO: início agudo, com febre alta e persistente, toxemia, anemia, presença de impetigo ou abscesso, processo pneumônico extenso com complicações mais freqüentes (pneumatoceles, abscesso e derrame). MYCOPLASMA: tosse importante, acometendo vários indivíduos na mesma família, quadro arrastado, acompanhado de cefaléia, meringite bolhosa, exantema. VÍRUS: exantema, conjuntivite, faringite, mialgia e acometimento de outras pessoas na família. CHLAMYDIA TRACHOMATIS: síndrome da pneumonia afebril do lactente (idade entre 1 e 3 meses), tosse importante (pode ser paroxística), com história perinatal de vulvovaginite materna, parto normal, conjuntivite neonatal e eosinofilia no sangue periférico Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA RADIOGRAFIA DE TÓRAX PA e perfil Permitir diagnóstico mais acurado de pneumonia Avaliar a extensão do processo pneumônico Mostrar presença de complicações (pneumatoceles, derrame, abscesso) Orientar o diagnóstico diferencial Contribuir na decisão de internar ou não o paciente e na escolha do antimicrobiano. Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Padrões radiológicos principais nas pneumonias Padrão intersticial: espessamento peribrônquico e infiltrado intersticial difuso, hiperinsuflação, mais sugestivo de infecção viral (ou asma). Fontes: http://www.smmfc.org.br ; Imagem: http://www.mevis-research.de/~hhj/Lunge/ima/InfIntPnThA19a.JPG

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Padrão alveolar: condensações lobares ou segmentares, especialmente quando associado a pneumatoceles, derrame ou abscesso, sugere fortemente etiologia bacteriana. ► Controle radiológico do tratamento: nos casos complicados, com evolução desfavorável, e nas pneumonias de repetição. Fonte: http://www.smmfc.org.br Fonte das imagens: Pneumatoceles na criança. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.48 no.2 São Paulo Apr./June 2002

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Exames Laboratoriais: Leucograma global e diferencial- como padrão radiológico tem pouco valor na distinção de processos virais e bacterianos. Realização recomendada só para pacientes internados → Posso pensar: bacteriana> 20.000 leuc/mm3; → Eosinofilia em pneumonia afebril sugere clamídia; Proteína C- reativa (não deve ser realizada de rotina): → Virais: 21,5 mg/L- 60,3 mg/L; → Bacteriana 53,9 mg/L- 126 mg/L; Hemocultura; Pesquisa de vírus respiratórios; Punção aspirativa, lavado brônquico; Teste de aglutinação de látex; Exame de escarro Fonte: Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007. Fernandes, J.C. et al. Pneumonias bacterianas. Marcondes, Pediatria Básica Vol. 3. pág. 207-215, 2004.

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA -Títulos de crioaglutinina maiores que 1:64 reforçam o diagnóstico de pneumonia por Mycoplasma (sensibilidade 70%). Eleva na segunda semana de evolução da doença. - A realização de sorologia (IgM) é possível para o diagnóstico de infecção por micoplasma e clamídia, mas nem sempre disponível. Fontes: http://www.smmfc.org.br; Imagem: www.unmc.edu/dept/biochemistry/

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA COMO CONDUZIR? Após estabelecido o diagnóstico de pneumonia, três perguntas devem ser respondidas: EXISTE INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO? É NECESSÁRIO UTILIZAR ANTIBIÓTICO? QUAL O ANTIBIÓTICO A SER USADO? Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA 1 - Existe Indicação de Internação? A maioria das crianças com pneumonia pode ser tratada ambulatorialmente, com acompanhamento criterioso. Cerca de 10% dos pacientes requerem internação hospitalar. Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Indicações de Internação Idade inferior a 6 meses (principalmente < 2 meses); RX: pneumonia extensa, pneumatoceles, pneumotórax, derrame pleural, abscesso; Condições associadas: cardiopatia, mucoviscidose, displasia broncopulmonar, imunodeficiência, desnutrição grave; Situação social seriamente comprometida; Presença ao exame clínico de: dificuldade respiratória importante cianose, hipoxemia; irregularidade respiratória, apnéia; dificuldade de alimentar, vômitos, desidratação; alterações do sensório (confusão mental, irritab.); instabilidade hemodinâmica (pulsos finos, perfusão lenta), taquicardia importante (FC>130 bpm); Falha tratamento ambulatorial. Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA 2 - É Necessário Utilizar Antibiótico? Diagnóstico diferencial entre quadros virais e bacterianos VIRAL BACTERIANA CLÍNICA Idade: + frequente até 6-7m Febre < 38,5 Tosse importante, sibilos História de contato Idade: qualquer Febre mais alta, prostação Tosse menos importante Ausculta localizada RX Infiltrado intersticial difuso, mal definido Atelectasias, hiperinsuflação Consolidação homogênea lobar ou padrão broncopneumônico Pneumatoceles, derrame Hemograma LG > 20.000 NEUT > 10.000 BAST > 500 Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

3 - Qual o Antibiótico a ser usado? Fonte: Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.

Fonte: Recomendação da Sociedade Brasileira de Pediatria para antibioticoterapia em crianças e adolescentes com pneumonia comunitária

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Fonte: Diretrizes brasileiras em pneumonia adquirida na comunidade em pediatria – 2007.

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Reavaliação e conduta na consulta de retorno Todas as crianças devem ser reavaliadas após 48 horas para observação da resposta ao tratamento. Deve-se atentar para sinais de complicações como derrame pleural, insuficiência respiratória, entre outras indicações de internação. Os critérios para se avaliar a resposta clínica inicial baseiam-se no estado geral da criança, curva térmica e exame do aparelho respiratório. É esperado que a criança esteja afebril em até 72 horas, dependendo do agente etiológico. As mães devem ser orientadas quanto à necessidade de observar a criança e retornar no caso de evolução desfavorável. Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Reavaliação e conduta na consulta de retorno (48 horas depois) Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Caso clínico 09 PNEUMONIA NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA Em Resumo

TOSSE E/OU DIFICULDADE DE RESPIRAR AVALIAR FREQUENCIA RESPIRATÓRIA HISTÓRIA BRONCOESPASMO? SIBILÂNCIA? EXP. PROLONGADA? AUMENTADA NORMAL SIM PROVÁVEL PNEUMONIA PNEUMONIA É POUCO PROVAVEL AVALIAR ASMA AVALIAR OUTROS SINAIS E/OU RADIOGRAFIA TÓRAX É PNEUMONIA NÃO É PNEUMONIA Orientação e reavaliação Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

EXISTE INDICACÃO DE INTERNAÇÃO? É PNEUMONIA EXISTE INDICACÃO DE INTERNAÇÃO? SIM NÃO Referir à unidade de internação Observar cond. de transporte QUAL A APRESENTAÇÃO CLÍNICO-RADIOLÓGICA? ATIPICA TIPICA MICOPLASMA / CLAMÍDIA VIRUS BACTERIANA ANTIBIOTICOTERAPIA DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA MACROLÍDEO HIDRATAR/AVALIAR OXIGÊNIOTERAPIA Orientação e REAVALIAÇÃO APÓS 24-48 HORAS Fontes: http://www.smmfc.org.br ;

Caso Clínico 09 Retornando ao Caso

Iniciou tratamento com: Amoxacilina VO (50 mg/kg/dia). Caso Clínico 09 Resumindo: VFR, branco, 6 anos; Tosse e febre há 10 dias, precedidos por sintomatologia gripal (coriza hialina, espirros) Iniciou tratamento com: Amoxacilina VO (50 mg/kg/dia). Manteve clínica inalterada após 72h. Esquema antibiótico mudado: Amoxacilina com Ácido Clavulânico VO. Manteve tosse e hipertermia (até 39ºC) após 4 dias de uso da medicação. Solicitados controles laboratoriais (Tabela 1) e radiografia de tórax que evidenciou consolidação broncopneumônica grosseira de lobo inferior esquerdo.

Pesquisa VR¶ nasofaringe Caso Clínico 09 Hct/Hb* 31/10 Eritrócitos† 4,3 Leucócitos 9.500mm³ Eosinófilos 2% Basófilos 0% Bastonetes Segmentados 69% Linfócitos 22% Monócitos 3% Plaquetas 290.000/µL VSG‡ 55mm Mantoux Não realizada Pesquisa VR¶ nasofaringe

Caso Clínico 09 Conduta: Internar? Antibiótico? Qual?

Caso Clínico 09 Evolução: Indicada internação hospitalar, com uso de Ceftriaxone IV (100 mg/kg/dia). Em função desses achados, manteve terapêutica inicialmente indicada (Ceftriaxone) e foi realizada investigação complementar para infecção por Mycoplasma pneumoniae. Seus títulos evidenciaram titulação de crioaglutininas de 1: 64 e anticorpos específicos para o agente de 1:64. Iniciou terapêutica com Roxitromicina VO (10 mg/kg/dia) com evolução clínica favorável. Desaparecimento da sintomatologia (hipertermia) nos primeiros 3 dias de uso da droga. Manteve esquema antibiótico por 14 dias, com controle radiológico normal por ocasião da suspensão da droga. Fonte: Amantéa S. et al. Diferentes apresentações clínico-radiológicas da pneumonia por Mycoplasma pneumoniae. J. Pediatr (Rio J) 2000;76(4):315-22

Obrigada!!!!