Capacitação em diagnóstico e tratamento do Dengue e da FHD. Pedro J. Vilaça Médico Infectologista e Epidemiologista COVISA – SMS / PMSP 2007

INTRODUÇÃO Doença infecciosa febril aguda, de etiologia viral e evolução benigna na maioria das vezes. Atualmente é a mais importante arbovirose que afeta o ser humano, e constitui-se em sério problema de saúde pública no mundo. Sinonímia: febre quebra ossos. Origem do termo: “melindre”, “manha” (do espanhol)

Distribuição mundial da Dengue e de seu vetor. Ano de 2003. Fonte: OMS

II – HISTÓRICO Primeiro relato: final do século XVIII no Sudoeste Asiático (Ilha de Java). 1779 – 1780: descrição da primeira epidemia nas Américas (Filadélfia) por Benjamin Rush. 1903: demonstração da transmissão da doença através do mosquito A. aegypti 1944: isolamento do vírus por Sabin, com a caracterização de dois sorotipos

II – HISTÓRICO 1950: Primeiros casos descritos de FHD (Filipinas e Tailândia) 1956: Hammon estabelece a caracterização de dois novos sorotipos do vírus da dengue 1958: Brasil recebe da OMS o certificado de erradicação do A. aegypt 1960-70: ressurgimento do vetor nas Américas após sua quase erradicação nas décadas anteriores. Década de 90: Intensificação das epidemias pelo país.

Sorotipos Circulantes no Brasil – 2006 – MS/SVS Fonte: SVS/MS

Dengue: situação nos Estados brasileiros em novembro de 2006

BASES EPIDEMIOLÓGICAS Fatores de Transmissão

CENÁRIO DE RISCO PARA DENGUE Individual Epidemiológico Viral Idade Sexo Raça Nutrição Infecção secundária Resposta hospedeiro Número susceptíveis Densidade vetorial Circulação vetorial Hiperendemicidade Virulência cepa Sorotipo

Condições Ambientais Homem DENGUE Vírus Vetor Condições Sociais

Fatores Ambientais Latitude: entre 35°N e 35°S Altitude: inferior a 2.200 Variação de Temperatura : 15° a 40°C

Fatores Sociais Densidade Populacional: moderada a alta. Padrões de assentamento: urbanização não planejada, alta densidade demográfica. Condições sócio-econômica. Período diurnos de inatividade dentro de casa. Crenças e conhecimento acerca da doença

Fatores Sociais Habitação Tela inadequada ou ausente Inexistência de água encanada Recipientes e caixa d’água destampada Coleta de lixo Lixeiras inadequadas; Coleta inadequada ou inexistente; Pequenos recipientes descartados; Pneus, etc

Fatores de risco associado ao hospedeiro Sexo; Idade; Condições Imunológicas; Profissão

Fatores de risco associado ao Agente Infectividade Patogenicidade Virulência

Agente Etiológico: É um vírus RNA. Arbovírus do gênero Flavivírus, pertencente à família Flaviviridae. São conhecidos quatro sorotipos (DEN1, DEN2, DEN3, DEN4). Reservatório: A fonte da infecção e reservatório vertebrado é o ser humano. Foi descrito na Ásia e na África um ciclo selvagem envolvendo macacos.

Fatores de risco associados ao Vetor Abundância de Criadouros; Densidade de fêmeas adultas; Freqüência de alimentação; Preferência de hospedeiro; Disponibilidade de hospedeiro Suscetibilidade inata a infecção

Vetores: São mosquitos do gênero Aedes. A espécie Aedes (Stegomnya) aegypti é a mais importante na transmissão da doença, e também pode ser transmissor da Febre Amarela Urbana. O Aedes albopictus, já presente nas Américas, e com ampla dispersão na região Sudeste do Brasil, é o vetor de manutenção da dengue na Ásia, mas até o momento não foi associado à transmissão da dengue nas Américas.

O VETOR Trata-se de um artrópode bem adaptado a convivência com humanos. Preferência pelo intra e peridomicílio. Distribui-se praticamente em todas as regiões compreendidas entre os trópicos de câncer e capricórnio. Picam preferencialmente nas duas primeiras horas da manhã e ao final da tarde.

Utiliza diversos tipos de criadouros, cuja água independe da chuva. • O aumento da temperatura e da umidade aumentam seu tempo de vida, sua reprodutibilidade e diminuem o tempo necessário para se tornarem vetores infectantes. Somente as fêmeas realizam a hematofagia. Transmissão vertical rara. Raio de vôo: 30-35 metros.

DENGUE: A DOENÇA

Transmissão: A transmissão se faz pela picada dos mosquitos Aedes aegypti (fêmea), no ciclo ser humano - Aedes aegypti - ser humano. Após um repasto de sangue infectado, o mosquito está apto a transmitir o vírus, depois de 8 a 12 dias de incubação extrínseca. Não há transmissão por contato direto de um doente ou de suas secreções com uma pessoa sadia, nem de fontes de água ou alimento.

Período de Incubação: Varia de 3 a 15 dias, sendo em média de 5 a 6 dias. Período de Transmissibilidade: Compreende dois ciclos: um intrínseco (ser humano), e outro extrínseco, (vetor). A transmissão do ser humano para o mosquito ocorre enquanto houver presença de vírus no sangue do ser humano (período de viremia). Uma vez infectado, o mosquito transmitirá o vírus até o final de sua vida (6 a 8 semanas).

Transmissão do vírus do Dengue Mosquito pica / Mosquito pica / Adquire vírus Transmite vírus Período de incubação extrínseco Período de incubação intrínseco Viremia Viremia 5 8 12 16 20 24 28 Doença DIAS Doença Ser humano 1 Ser humano 2 Fonte: adaptado de www.cdc.gov/

Imunidade e Susceptibilidade: A suscetibilidade ao vírus da dengue é universal. A imunidade é permanente para um mesmo sorotipo (homóloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heteróloga) existe temporariamente. A fisiopatogenia da resposta imunológica à infecção aguda por dengue pode ser primária e secundária. A resposta primária se dá em pessoas não expostas anteriormente ao flavivírus, e o título dos anticorpos se eleva lentamente. A resposta secundária se dá em pessoas com infecção aguda por dengue, mas que tiveram infecção prévia por flavivírus, e o título de anticorpos se eleva rapidamente, atingindo níveis altos.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS TESTES SOROLÓGICOS (ELISA) Replicação inicial em fibroblastos e cél. Dendríticas locais. Início da migração para linfonodos regionais Grande replicação viral em linfonodos regionais. Liberação das novas cópias virais para circulação: VIREMIA Resposta Imunológica (IgM) Início da neutralização das partículas virais. Fagocitose viral Circulação viral em monócitos e linfócitos periféricos. Resolução da infecção Fase de convalescença INFECÇÃO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16..........................90 DIAS DIAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS ISOLAMENTO VIRAL TESTES SOROLÓGICOS (ELISA)

Principais elementos na fisiopatogenia da infecção pelo vírus da Dengue: Extravasamento vascular (vascular linkeage) Plaquetopenia: Ação direta na MO:  produção Aumento do consumo plaquetário Destruição mediada por imunocomplexos

FISIOPATOGENIA DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA AO DENV Liberação de Mediadores (citocinas) Inflamatórios Ativação da Resposta Inflamatória DENV Interação Vírus + Ptns. Ativadoras Óxido Nítrico Interferon  TNF- Interleucinas 6 e 10 Endotélio Vascular EXTRAVASAMENTO VASCULAR (Vascular Linkeage) Aumento da permeabilidade vascular com extravasamento do conteúdo intravascular para o 3° espaço (ptns. plasmáticas e até mesmo eritrócitos).

EXTRAVASEMENTO VASCULAR Perda de líquido para o terceiro espaço Hemoconcentração: Ht EXTRAVASEMENTO VASCULAR Desidratação Perda da homeostase capilar e do equilíbrio hidroeletrolítico CHOQUE

PLAQUETOPENIA PLAQUETAS Ação direta em MO levando à diminuição da produção plaquetária Aumento do consumo periférico de plaquetas Destruição plaquetária devido à deposição de imunocomplexos na superfície plaquetária PLAQUETOPENIA

PROVA DO LAÇO Hemorragia induzida Não é patognomônico da dengue Evidência indireta da fragilidade capilar Marcador de gravidade na dengue Grandes diferenças na sensibilidade

Prova do laço positiva Exantema máculo-papular

APRESENTAÇÃO CLÍNICA

Infecção Assintomática Dengue Clássico (DC) A infecção por dengue causa uma doença cujo espectro inclui, desde formas oligo ou assintomáticas, até quadros com hemorragia e choque, podendo evoluir para o óbito. Infecção Assintomática Dengue Clássico (DC) Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) Síndrome do Choque do Dengue (SCD) Formas atípicas

Dengue clássico (DC): A primeira manifestação é a febre alta (39° a 40°C), de início abrupto, seguida de cefaléia, mialgia, prostração, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, náuseas, vômitos, exantema, prurido cutâneo. Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, desde o aparecimento da febre. Dor abdominal generalizada tem sido observada mais frequentemente entre crianças e manifestações hemorrágicas, como: petéquias, epistaxe, gengivorragia, e metrorragia tem sido relatadas mais frequentemente entre adultos, ao fim do período febril. A doença tem duração de 5 a 7 dias, mas o período de convalescença pode ser acompanhado de grande debilidade física, e prolongar-se por várias semanas.

CASO SUSPEITO DE DENGUE CLÁSSICO (VE): Paciente que tenha doença febril aguda, com duração máxima de 7 dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaléia dor retro-orbital mialgia artralgia prostração exantema. Ter estado, nos últimos quinze dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de Dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti.

Febre Hemorrágica da Dengue (FHD): Sintomas iniciais são semelhantes aos do DC, porém há um agravamento do quadro, no terceiro ou quarto dias de evolução, com aparecimento de manifestações hemorrágicas e de colapso circulatório. A fragilidade capilar é evidenciada pela positividade da prova do laço. Outras manifestações hemorrágicas incluem: petéquias, equimoses, epistaxe, gengivorragia, hemorragia em diversos órgãos (gastrintestinal, intracraniana etc.), e hemorragia espontânea pelos locais de punção venosa.

O choque geralmente ocorre entre o 3º e 7º dias de doença, geralmente precedido por dor abdominal. É decorrente do aumento de permeabilidade vascular, seguida de hemoconcentração e falência circulatória. É de curta duração, e pode levar ao óbito em 12 a 24 horas ou à recuperação rápida, após terapia anti-choque apropriada. Caracteriza-se por pulso rápido e fraco, com diminuição da pressão de pulso e da pressão arterial, extremidades frias, pele pegajosa e agitação. Alguns pacientes podem ainda apresentar manifestações neurológicas, como convulsões e irritabilidade.

CASO SUSPEITO DE FHD (VE): Todo caso suspeito de Dengue Clássico, que apresente também manifestações hemorrágicas, variando desde prova do laço positiva, até fenômenos mais graves como hematêmese, melena e outros. A ocorrência de manifestações hemorrágicas, acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial fino e rápido ou ausente, diminuição ou ausência de pressão arterial, pele fria e úmida, agitação), levam à suspeita de síndrome de choque.

CASO CONFIRMADO DE FHD: É o caso em que todos os critérios abaixo estão presentes: Febre ou história de febre recente, com duração de 7 dias ou menos; Trombocitopenia (<= 100.000/mm3); Tendências hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, e sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros; Extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar,manifestado por: (a) hematócrito apresentando um aumento de 20% do valor basal (valor do hematócrito anterior à doença) ou valores superiores a 44% em crianças, a 48% em mulheres e a 54% em homens; ou (b) queda do hematócrito em 20%, após o tratamento; ou (c) presença de derrame pleural, ascite e hipoproteinemia.

FISIOPATOGENIA DA FHD Pessoas que tenham sofrido uma infecção pelo vírus da dengue desenvolvem anticorpos que podem neutralizar o vírus do mesmo sorotipo (homólogos). Em uma infecção subsequente, os anticorpos heterólogos pré-existentes formam complexos com o novo sorotipo de vírus que causa infecção, mas estes Ac não neutralizam o novo vírus.

Anticorpos Homólogos Formam Complexos Neutralizantes 1 1 1 Vírus Dengue 1 Anticorpo neutralizante ao vírus Dengue 1 Anticorpo não neutralizante Complexo formado por anticorpo neutralizante e vírus Dengue 1 1 1

Anticorpos Heterólogos Formam Complexos Não-Neutralizantes 2 2 2 2 Vírus Dengue 2 Anticorpo não neutralizante Complexo formado por anticorpo não neutralizante e vírus Dengue 2 2 2

Complexos Heterólogos Penetram em Mais Monócitos, Onde o Vírus se Multiplica. 2 2 2 2 2 2 2 Vírus Dengue 2 Anticorpo não neutralizante Complexo formado por anticorpo não neutralizante e vírus Dengue 2 2

Abundância de mediadores inflamatórios A amplificação dependente de anticorpos é o processo no qual determinadas cepas do vírus do dengue, complexadas com anticorpos não-neutralizantes, podem penetrar uma grande proporção de células mononucleares (Macrófagos) aumentando assim a produção do vírus. Esse “escape” imunológico permite infecção em maior número de células e uma demora na resposta específica. Abundância de mediadores inflamatórios

Inaparente Oligo Parasita Hospedeiro Resposta imunológica Tipo Intensidade Clínica Inaparente Grave Clássica Oligo

DENGUE NA CRIANÇA

Maioria das infecções é assintomática. Quando mais jovem, menos específico é o quadro clínico. Sintomas de vias aéreas superiores. Sintomas gastrintestinais Acometimento hepático Maior fragilidade capilar: maior risco de sangramentos Hiponatremia. Comportamento diferente em menores de 1 ano.

A maioria das infecções é oligo ou assintomática. Tailândia: 87% das infecções em escolares resultaram em apenas 1 dia de ausência à escola. (Kalayanarooj et al, J Infect Dis. 1997) Rio de Janeiro: Inquérito sorológico em escolares: 33% IgM+ sem relato de sintomas. (Nunes-Araujo et al. Ann Trop Med Parasitol. 2003) Dor de garganta, coriza e tosse costumam estar presentes em crianças com dengue. A elevação de AST (TGO) é mais comum em crianças, em níveis até acima de 1.000 U/L.

FHD EM MENORES DE 1 ANO Infecção primária (90%) Idade: 2-12 meses (média de 8 meses) Queda dos Ac maternos Fatores de risco: Ac heterofílicos maternos em níveis sub neutralizantes nos lactentes os expõe ao processo de imunoamplificação. Pouca idade (< 12 meses).

DISTRIBUIÇÃO DA FHD/SCD NA CRIANÇA N° de Casos Infecção sequencial por diferentes sorotipos Primeira infecção Persistência de Ac maternos

QUADRO CLÍNICO: Febre Hepatomegalia Sintomas de vias aéreas superiores Sangramentos Vômitos Irritabilidade Exantema É frequente a associação com infecções bacterianas (pneumonia, meningites, IVAS). Alterações neurológicas são mais frequentes, devido principalmente a convulsões febris e hiponatremia.

Maior frequência de acometimento hepático com elevação de AST (TGO). Maior prevalência no grupo com alteração de AST . Não houve associação estatisticamente significativa entre a doença e a maioria dos sintomas analisados. O exantema foi o único sintoma mais frequente na dengue quando comparado a outras doenças febris indiferenciadas. (RP: 1,53; IC95%: 1,07-2,19; p=0,06). 49,2% das crianças (1 a 12 anos) não teriam sido diagnosticadas como dengue caso o critério utilizado fosse somente o preconizado pelo MS/OMS. Nenhum caso de FHD/SCD foi diagnosticado.

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DO DENGUE CLÁSSICO ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICO Influenza e outras viroses respiratórias Ocorre mais no inverno, contato pessoa-pessoa Predominam os sintomas respiratórios Rubéola Ausência de vacinação prévia com tríplice viral ou rubéola prévia, contato com pessoa doente Estado geral preservado, cursa com exantema mais florido e adenopatias Sarampo Contato com pessoa doente, ausência de vacinação anti- sarampo ou doença prévia Queda importante do estado geral com sintomatologia respiratória e exantema exuberantes, conjuntivite e sinal de Koplik Escarlatina Ocorre predominantemente em crianças nos meses de inverno Presença de faringite e/ou amigdalite purulenta, e sinais de Pastia e Filatov HIV agudo Contato sexual, uso de drogas EV, tranfussional, vertical Síndrome mono-like, com adenopatia e exantema Rickettisioses (febre maculosa, tifo endêmico, tifo epidêmico, febre Q História de exposição a carrapato, piolho, pulga acampamentos me mata. Frequente no verão e primavera Tríade de cefaléia, exantema e febre Leptospirose anictérica Contato com águas de enchentes ou com ratos Evolução bifásica com mialgias predominantemente em panturrilhas e presença de injeção conjuntival na fase de leptospiremia.

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE Meningococcemia Ocorre mais nos meses de inverno, transmissão se dá pessoa-pessoa Apresentação extremamente variável desde formas benignas até evolução fulminante com choque séptico e óbito poucas horas após início da sintomatologia Sepse bacteriana (Gram positivos ou negativos) Varia de acordo com o foco Geralmente presente um foco primário de infecção com repercussões sistêmicas, por exemplo, infecção de trato urinário, pneumonias etc. Febres Virais Hemorrágicas Outras Viagens para áreas endêmicas Exemplos: FH Argentina, Venezuela, Bolívia, de Lassa, vírus Sabiá, FH Hantan, FH Margburg-Ebola etc. Febre Purpúrica Brasileira Doença bacteriana grave. Ocorre mais em crianças Uma conjuntivite purulenta precede um quadro grave de sepse e púrpura ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICO

PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DA FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICO Febre Amarela Viagem recente para área endêmica de febre amarela sem vacinação prévia Icterícia intensa com enorme elevação de transaminases, predominando sintomas de falência hepática e diáteses hemorrágicas Leptospirose forma íctero hemorrágica Contato com águas de enchentes ou com ratos Presença de icterícia rubínica típica, injeção conjuntival, insuficiência renal com hipo ou normocalemia e hemorragias sendo a pulmonar a mais temida Malária por Plasmodium falciparum (febre terçã maligna) endêmica de malária Quadro variável de acordo com o acometimento preferencial por determinado órgão. Há os chamados acessos palúdicos Hepatite Viral Aguda Epidemiologia váriável de acordo com o tipo, sendo os tipos A e E de transmissão oral-fecal e os tipos B, C e D de transmissão parenteral e este último só ocorrendo em vigência de infecção prévia ou concomitante pelo B. Ocorre icterícia intensa, com grande elevação de transaminases , podendo haver evolução do quadro para insuficiência hepática aguda grave

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Diagnóstico sorológico a) Método de escolha para o diagnóstico da dengue; b) Detecta anticorpos antidengue; c) Coleta a partir do sexto dia do início dos sintomas; d) A técnica disponível nos laboratórios centrais do país é o ELISA; e) Outras técnicas como Inibição de hemaglutinação, teste neutralização não são utilizadas na rotina.

Diagnóstico por detecção de vírus ou antígenos virais a) Isolamento viral: seu uso deve ser orientado pela vigilância epidemiológica com o objetivo de monitorar os sorotipos circulantes; b) Coleta até o quinto dia de início dos sintomas; c) Detecção de antígenos virais pela imuno-histoquímica de tecidos; d) Diagnóstico molecular feito pelo RT-PCR.

Viremia IgM IgG

Pétequias em abdomen Hemorragia conjuntival Equimose em membro superior

Exantema em membro superior Prova do laço positiva

Dengue: perspectivas epidemiológicas e clínicas Hiperendemicidade:  Casos de FHD  formas atípicas de apresentação (manifestações neurológicas, cardíacas, hepáticas e hematopoiéticas) Deslocamento etário: doença da infância (sudeste asiático)

TRATAMENTO E CONDUTA

Estadiamento e tratamento A dengue é uma doença dinâmica, o que permite que o paciente evolua de um estágio a outro rapidamente. O manejo adequado dos pacientes depende: do reconhecimento precoce de sinais de alerta, do contínuo monitoramento e re-estadiamento dos casos e da pronta reposição hídrica.

Atenção: os sinais de alerta e agravamento do quadro costumam ocorrer na fase de remissão da febre. Não há tratamento específico para a dengue, o que o torna eminentemente sintomático ou preventivo das possíveis complicações. As drogas antivirais, o interferon  e a gamaglobulina, testados até o momento, não apresentaram resultados satisfatórios que subsidiem sua indicação terapêutica.

ESTADIAMENTO CASOS MODERADOS CASOS GRAVES CASOS LEVES GRUPOS C/D GRUPO A GRUPO B

Exames inespecíficos: Exames específicos: • A confirmação laboratorial é orientada de acordo com a situação epidemiológica: Em períodos não epidêmicos: solicitar o exame em todos os casos suspeitos; Em períodos epidêmicos: solicitar o exame conforme a orientação da vigilância epidemiológica; Solicitar sempre nas seguintes situações: Gestantes (diagnóstico diferencial com rubéola); Exames inespecíficos: Hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma: – Recomendado para pacientes que se enquadrem nas seguintes situações: gestantes; idosos (>65 anos); hipertensão arterial, diabete melito, DPOC, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia falciforme), doença renal crônica, doença severa do sistema cardiovascular, doença ácido-péptica e doenças auto-imunes; Coleta no mesmo dia e resultado em até 24 horas.

CONDUTA (grupo A): Hidratação oral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 do volume com SRO, restante líquidos caseiros) Sintomáticos ( antitérmico, analgésico) Orientação – (retorno imediato ao identificar Sinais de alerta)

Critérios de Internação Hipotensão ou choque Sinais de mau prognóstico Plaquetopenia  50.000 Hematócrito elevado ou ascendente Doença crônica descompensada

Critérios de Alta Ausência de febre por 24 horas sem terapia antitérmica Melhora visível do quadro clínico Hematócrito normal e estável por 24 horas Plaquetas em elevação Reabsorção dos derrames cavitários Estabilização hemodinâmica por 48 horas

Situação Epidemiológica da Dengue no Município de São Paulo

Incidência de Dengue(por 100000hab) no município de São Paulo, Interior da Grande São Paulo e Estado de São Paulo no período de 1998 a 2006 Fonte: Div.Zoonoses- CVE

CARNAVAL SEMANA SANTA FONTE: SINAN/VIG.SAÚDE//SMS

carnaval Semana Santa FONTE: SINAN/VIG.SAÚDE//SMS

Kernel: Concentração espacial dos casos AUTÓCTONES de dengue, ano 2003. Kernel: Concentração espacial dos casos IMPORTADOS de dengue, ano 2003.

Kernel prismático: concentração espacial dos casos de dengue AUTÓCTONES, ano de 2003 Kernel prismático: concentração espacial dos casos de dengue IMPORTADOS, ano de 2003

Distribuição mensal dos casos suspeitos e confirmados de dengue no município de São Paulo 2004-2006

ESTRATIFICAÇÃO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO DE ACORDO COM SITUAÇÃO ENTOMO- EPIDEMIOLÓGICA. Maio 2001 Junho 2002 ESTRATO 2: Casos autóctones de Dengue ESTRATO 3: Área com Aedes aegypti ESTRATO 4: Área sem Aedes aegypti Fonte: Coordenação Geral de Controle do Aedes aegypti

ESTRATIFICAÇÃO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO DE ACORDO COM SITUAÇÃO ENTOMO- EPIDEMIOLÓGICA. Tremembé Jaç. V. Med. Tucur. Cach. Brasil. Jaragua Perus Anhanguera Vila Maria Guilh. Belem Pari Bras B. Ret. Sta. Cec. Santana C. Verde Lim. Freg. do Ó Pirituba São Dom. Jaguara B.F. Perd. Cons Rep. Sé Lib. Vist. Cam buci Mooca Ag. Rasa Form. Tat. Carrão Matilde Penha Cangaiba Erm Mat. Ponte Jacui Mig. Jard. Helena Curuça Itaim Paulista Lageado Guain. Cid Tirad. José Bonif. Pq.do Carmo Marsilac Parelheiros Grajaú Cidade Dutra Pedreira Jardim Angela Cap. Redondo Socorro S.Luis Lapa Altode Pinh Itaquera Art. Alv. Cid. Líder Aric. Mateus Sapop. Rafael Iguatemi Lucas Prud. Ipir. Mar. Paul. Sacomã Cur sino Saúde Moe ma It. Bibi Mor. Butantã Leop. Jaguare Rio Pequeno Sonia Raposo Tavares Campo Limpo Andr. Santo Amaro Belo Jabaq. Ademar Grande Man da qui Município de São Paulo Distritos Administrativos por Estrato Julho 03 a junho 04 Estrato 2: Com infestação dom. e dengue autóctone Estrato 3: Com infestação domiciliar Estrato 4: Sem infestação domiciliar Fonte: Centro de Controle de Zoonoses SMS-PMSP

ESTRATIFICAÇÃO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO DE ACORDO COM SITUAÇÃO ENTOMO- EPIDEMIOLÓGICA. Tremembé Jaç. V. Med. Tucur. Cach. Brasil. Jaragua Perus Anhanguera Vila Maria Guilh. Belem Pari Bras B. Ret. Sta. Cec. Santana C. Verde Lim. Freg. do Ó Pirituba São Dom. Jaguara B.F. Perd. Cons Rep. Sé Lib. Vist. Cam buci Moo ca Ag. Rasa Form. Tat. Carrão Matilde Penha Cangaiba Erm Mat. Ponte Jacui Mig. Jard. Helena Curuça Itaim Paulista Lageado Guain. Cid Tirad. José Bonif. Pq.do Carmo Marsilac Parelheiros Grajaú Cidade Dutra Pedreira Jardim Angela Cap. Redondo Socorro S.Luis Lapa Altode Pinh Itaquera Art. Alv. Cid. Líder Aric. Mateus Sapop. Rafael Iguatemi Lucas Prud. Ipir. Mar. Paul. Sacomã Cur sino Saúde Moe ma It. Bibi Mor. Butantã Leop. Jaguare Rio Pequeno Sonia Raposo Tavares Campo Limpo Andr. Santo Amaro Belo Jabaq. Ademar Grande Man da qui Município de São Paulo Distritos Administrativos por Estrato julho 04 a junho 05 Estrato 2: com infestação por A.aegypti e casos de dengue autóctone Estrato 3: com infestação por A.aegypti Estrato 4: sem infestação

ESTRATIFICAÇÃO DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO DE ACORDO COM SITUAÇÃO ENTOMO- EPIDEMIOLÓGICA. Itaim Paulista Cid Tirad. Tremembé Jaç. V. Med. Tucur. Cach. Brasil. Jaragua Perus Anhanguera Vila Maria Guilh. Belem Pari Bras B. Ret. Sta. Cec. Santana C. Verde Lim. Freg. do Ó Pirituba São Dom. Jaguara B.F. Perd. Cons Rep. Sé Lib. Vist. Cam buci Moo ca Ag. Rasa Form. Tat. Carrão Matilde Penha Cangaiba Erm Mat. Ponte Jacui Mig. Jard. Helena Curuça Lageado Guain. José Bonif. Pq.do Carmo Marsilac Parelheiros Grajaú Cidade Dutra Pedreira Jardim Angela Cap. Redondo Socorro S.Luis Lapa Altode Pinh Itaquera Art. Alv. Cid. Líder Aric. Mateus Sapop. Rafael Iguatemi Lucas Prud. Ipir. Mar. Paul. Sacomã Cur sino Saúde Moe ma It. Bibi Mor. Butantã Leop. Jaguare Rio Pequeno Sonia Raposo Tavares Campo Limpo Andr. Santo Amaro Belo Jabaq. Ademar Grande Man da qui Município de São Paulo Distritos Administrativos por Estrato julho 05 a junho 06 Estrato 2: com infestação por A.aegypti e casos de dengue autóctone Estrato 3: com infestação por A.aegypti Estrato 4: sem infestação

Distritos Administrativos por Estrato Perus Tremembé Anhanguera Jaragua Brasil. Man da qui Cach. Jaç. Pirituba Tucur. Freg. do Ó V. Med. São Dom. Erm Mat. Jard. Helena C. Verde Santana Lim. V. Guilh. Cangaiba V. Jacui São Mig. Itaim Paulista Jaguara Vila Maria Ponte Rasa Vila Curuça Vila Leop. Lapa B.F. B. Ret. Sta. Cec. Pari Penha Itaquera Jaguare Altode Pinh Perd. V. Matilde Lageado Cons Rep. Bras Belem Tat. Art. Alv. Sé B. Vist. Moo ca Carrão Rio Pequeno Jard. Paul. Lib. Cam buci Ag. Rasa V. Form. Cid. Líder Guain. Butantã Pinh Aric. Pq.do Carmo José Bonif. São Lucas Cid Tirad. Raposo Tavares Vila Mar. Vila Prud. Vila Sonia Mor. Moe ma Ipir. It. Bibi São Mateus Vila Andr. Saúde Sapop. Iguatemi Campo Belo Sacomã Cur sino São Rafael Campo Limpo Santo Amaro Município de São Paulo Jabaq. Cap. Redondo Jard. S.Luis Campo Grande Cidade Ademar Socorro Jardim Angela Cidade Dutra Pedreira Distritos Administrativos por Estrato Julho 06 a Jun 07 Estrato 1: infestação A.aegypti, circulação de 2 sorotipos e/ou casos dengue hemorrágica Estrato 2: com infestação por A.aegypti e casos de dengue autóctone Estrato 3: com infestação por A.aegypti Estrato 4: sem infestação por A.aegypti Grajaú Parelheiros Marsilac Fonte: GCCZ/COVISA/SMS

BIBLIOGRAFIA Martinez-Torres,M.C.Salud Pública México (37) Sup.1995 Nimmannitya, S et al.Southeast Asia J.TropMed.Pub.Hlth v 18 (3), 1997 Manual de Dengue 2 ed,. Ministério de Saúde.FNS. 1996 Yun-Fan, L et al. Am J.Trop.Med. Hyg 47(3), 1992 Rothman & Ennis. Virology 257, 1-6, 1999 Solon T et al. The lancet v. 355, 2000 Witayathawornwong P. Southest Asian J Trop Med Pb H 32(3),2001 Kerdpanich, A. P. Southest Asian J Trop Med Pb H 32(3),2001 Guzman,M. & Kouri G.The lancet, v. 2, 2002 Hongsiriwon, S. Southest Asian J Trop Med Pb H 33(1),2002 Gubler, D CMR 11(3),2002

FIM