Marcella dos Santos Amorim Monografia apresentada ao Supervisor do Programa de Residência Médica da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Pediatria Marcella dos Santos Amorim Orientador : Dr. Jefferson A. P. Pinheiro www.paulomargotto.com.br 4/11/2009

Introdução Causa mais comum de púrpura não-trombocitopênica na infância; Vasculite que acomete vasos de pequeno calibre; Tétrade clínica : púrpura palpável, artrite, comprometimento gastrointestinal e renal; O comprometimento renal é o principal determinante prognóstico; Importância do segmento clínico e diagnóstico precoce. Miller ML, Pachman LM. Vasculites. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson - Tratado de Pediatria. 17ªed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p. 1:873 -8.

Objetivo Realizar revisão da literatura visando fornecer aos profissionais de saúde informações atuais sobre a Púrpura de Henoch-Schönlein a fim de melhorar seu diagnóstico e evitar suas complicações.

Metodologia Revisão da literatura nacional e internacional utilizando os bancos de dados MEDLINE, LILACS-BIREME e COCHRANE. Artigos originais, artigos de revisão, editoriais e diretrizes escritos nas línguas inglesa e portuguesa. Utilizadas palavras-chave em várias combinações : Henoch-Schönlein; crianças; vasculites; vasculite leucocitoclástica. Publicados nos últimos vinte anos, sendo selecionados de acordo com os critérios do Centro Oxford de Evidência.

Revisão da Literatura

Histórico 1801: William Heberden descreveu pela primeira vez um paciente com Púrpura de Henoch-Schönlein; 1837: Schönlein reconheceu a associação entre púrpura e sintomas articulares; 1874: Henoch relatou os sintomas abdominais 1899: Henoch relatou o envolvimento renal. Ballinger, S. Henoch – Schönlein purpura. Curr Opin Rheumatol. 2003; 15: 591-4.

Epidemiologia Freqüente na faixa etária pediátrica; Prevalente em crianças principalmente no sexo masculino; Pico de incidência entre dois e onze anos mais prevalente em escolares entre quatro e oito anos (75% ocorre antes de 8 anos) Adultos e menores de dois anos; Comum em brancos e hispânicos, incomum em negros; Garcia-Porrua C, Calvino MC, Llorca J, et al. Henoch-Schönlein purpura in children and adults: clinical differences in a defined population. Semin Arthritis Rheum. 2002; 32: 149-56.

Epidemiologia Incidência anual : 13,5 a 18 casos/100.000 crianças; 2002 : Reino Unido, Gardner-Medwin et al incidência 22,1 casos/100.000 incidência anual estimada de vasculite primária 0,24 casos/100.000 exceção PHS e Kawasaki Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, et al. Incidence of Henoch-Schonlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet. 2002; 360:1197–1202.

Epidemiologia Recorrência em aproximadamente 20 a 30% dos pacientes manifestações cutâneas e abdominais período de até dois anos após o primeiro surto Doença renal importante 1,5% das crianças com PHS 7,5 a 10% daquelas com alterações renais persistentes Morbi-mortalidade relacionada à insuficiência renal crônica. Gardner-Medwin JM, Dolezalova P, Cummins C, et al. Incidence of Henoch-Schonlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet. 2002; 360:1197–1202.

Etiologia Permanece desconhecida; Indivíduo geneticamente predisposto + fatores ambientais polimorfismo genético  HLA subtipos HLA-B envolvidos na doença renal infecção prévia  IVAS presença do estreptococo/ aumento da ASLO outros microorganismos outras condições como vacinas, estrófulo, trauma, exposição ao frio e uso de medicações Lawee D. Atypical clinical course of Henoch-Schönlein purpura. Can Fam Physician. 2008; 54(8):1117-20.

Imunopatogênese Vasculite leucocitoclástica IgA-mediada infiltração transmural e ruptura da estrutura por neutrófilos com necrose fibrinóide Depósitos granulares de IgA e C3 nos vasos acometidos à imunofluorescência direta; Extravasamento de sangue pelo dano vascular  púrpura palpável; Nível renal  mesângio-glomerulonefrite proliferativa com formação variável de crescentes. Ritchey AK, Keller PG, O’Brien SH. Hematology manifestations of childhood illness. In: Hoffman – hematology: basic principles and practice. 5ª ed.Philadelphia: Elsevier; 2008. p.1872-3.

Imunopatogênese Anticorpos anti-células endoteliais (AECAS) – IgA AECAS aumentados no soro de crianças com PHS; Níveis elevados de citocinas : TNF- alfa, IL-6, IL-1, TGF- beta; Aumento da expressão das moléculas de adesão.

Quadro Clínico Clássico American College of Rheumatology em 1990 publicou critérios diagnósticos CRITÉRIOS DEFINIÇÕES Púrpura palpável Púrpuras elevadas, não relacionadas à redução das plaquetas (plaquetopenia) Idade de início inferior a 20 anos Idade de início dos sintomas antes dos 20 anos Dor abdominal Dor abdominal, geralmente difusa que piora às refeições ou presença de sangramento nas fezes Alterações na biópsia de pele O exame histológico evidencia granulócitos em paredes de arteríolas ou vênulas

Quadro Clínico Clássico Púrpura palpável 100% casos localização simétrica MMII e nádegas geralmente associado a edema subcutâneo surtos com intervalo de 1 semana duração 3 – 8 semanas (média 1 mês) lesões cutâneas menos comuns recorrência Garcia-Porrua C, Calvino MC, Llorca J, et al. Henoch-Schönlein purpura in children and adults: clinical differences in a defined population. Semin Arthritis Rheum. 2002; 32: 149-56.

Quadro Clínico Clássico Artrite/artralgia 50 a 74% casos grandes articulações, oligoarticular, não-migratória componente doloroso importante sem seqüelas primeira manifestação da PHS em 25% casos diagnósticos diferenciais artrites reativas artrites infecciosas neoplasias Kiss MHB, Sá EG, Lotufo SA, Sogabe T, Moretto PA. Aspectos clínicos, laboratoriais e terapêuticos de 46 crianças com púrpura de Henoch-Schönlein. J Pediatr. 1994; 70(4): 234-9.

Quadro Clínico Clássico Comprometimento gastrointestinal 25 a 90% casos dor abdominal (queixa mais comum) sangramento (melena, hematêmese) náuseas, vômitos diarréia distensão abdominal *dor abdominal geralmente surge 1 semana após a púrpura Silva CAA, Campos LMMA, Liphaus BL, Kiss MHB. Púrpura de Henoch-Schönlein na criança e no adolescente. Rev Bras Rheumatol. 2000;40:128-36.

Quadro Clínico Clássico Comprometimento gastrointestinal 14% casos precede o início da púrpura  diagnóstico diferencial abdome agudo  laparotomia exploratória (2% pacientes) principais complicações : intussuscepção (ileoileal), obstrução e perfuração intestinal raro : pancreatite, colecistite, colite pseudomembranosa, enteropatia perdedora de proteínas ecografia abdominal : método de eleição Silva CAA, Campos LMMA, Liphaus BL, Kiss MHB. Púrpura de Henoch-Schönlein na criança e no adolescente. Rev Bras Rheumatol. 2000;40:128-36.

Quadro Clínico Clássico Comprometimento renal 10 a 50% dos casos hematúria, com ou sem proteinúria síndrome nefrítica/nefrótica insuficiência renal  hematúria microscópica transitória (25%) e proteinúria transitória (35%) mais frequentes duração inferior a 4 semanas;  20 a 30% apresentam recuperação completa das alterações no sedimento urinário em até 3 meses, os demais, evoluem para hematúria/proteinúria persistentes, síndrome nefrítica/nefrótica ou IRA. Alfredo CS, Nunes NA, Len CA, Barbosa CMP, Terreri MTRA, Hilario MOE. Henoch-Schönlein purpura: recurrence and chronicity. J Pediatr.2007; 83(2): 177-180.

Quadro Clínico Clássico Comprometimento renal fatores de risco iniciais : dor abdominal intensa, púrpura persistente, idade > 7 anos e baixos níveis do fator XIII meninos e crianças mais velhas (> 7 anos) nefrite nas primeiras 3 semanas da doença (obs: em até 6 meses) raramente as alterações renais precedem o aparecimento da púrpura doença renal crônica : glomerulonefrite, hipertensão arterial e redução da função renal Alfredo CS, Nunes NA, Len CA, Barbosa CMP, Terreri MTRA, Hilario MOE. Henoch-Schönlein purpura: recurrence and chronicity. J Pediatr.2007; 83(2): 177-180.

Quadro Clínico Atípico SNC (vasculite cerebral) : cefaléia, convulsões, hemiparesia; Pulmonar : hemorragia pulmonar, infiltrado pulmonar transitório; Órgãos genitais : orquite/orquiepididimite diagnóstico diferencial de escroto agudo Pele : bolhas, vesículas hemorrágicas (adultos); Outros : hemorragia conjuntival mononeurite/polirradiculoneurite petéquias orais/palato * adultos e menores 2 anos Junior CR, Yamaguti R, Ribeiro AM, Melo BA, Campos LA, Silva CA. Lesões vesico-bolhosas hemorrágicas na púrpura de Henoch-Schönlein e revisão da literatura. Acta Reum Port. 2008; 33: 452-6.

Diagnóstico Diferencial LES; Edema hemorrágico agudo da infância (EHAI); Doenças infecciosas : meningococcemia, gonococcemia, enterocolite por Yersinia, sepse; CIVD, SHU, PTI; Farmacodermia, reações de hipersensibilidade; Nefropatia por IgA (Doença de Berger); Vasculite de hipersensibilidade (VH).

Diagnóstico Diferencial Edema hemorrágico agudo da infância vasculite leucocitoclástica de pequenos vasos três meses a dois anos de idade tríade clínica : lesões purpúricas, edema e febre púrpura palpável em face, orelhas, MMSS (“medalhão”) ausência de envolvimento visceral doença benigna, auto-limitada, duração 3 semanas Pelajo CF, Oliveira SKF. Edema hemorrágico agudo da infância – uma variante da púrpura de Henoch – Schönlein?. Rev Bras Reumatol. 2007; 47(1): 69-71.

Diagnóstico laboratorial Eminentemente clínico (critérios diagnósticos ACR); Alterações laboratoriais  indicativas de vasculite, sangramento ou comprometimento renal; Histopatológico (biópsia) casos mais graves dúvida diagnóstica Biópsia cutânea  vasculite leucocitoclástica e depósitos IgA (imunofluorescência); Biópsia renal  padrões histológicos de lesão glomerular IgA no mesângio/paramesângio/ subendoteliais co-depósitos de IgG, IgM e C3

Tratamento Cuidados de suporte; Analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais; Corticoesteróides; Plasmaférese (doença renal rapidamente progressiva). manifestações graves

Tratamento Indicações dos corticoesteróides : artralgia importante dor abdominal/hemorragia gastrointestinal dor escrotal comprometimento renal grave manifestações atípicas associação de corticóides em altas doses e agente imunossupressor

Tratamento Corticoterapia não evita o envolvimento renal não altera a probabilidade de recorrência da PHS impressão de eficácia com seu uso precoce (sintomas gastrointestinais) prevenção das complicações gastrointestinais? * papel da terapia precoce

Seguimento Recomendação da Unidade de Reumatologia Pediátrica do ICr-FMUSP crianças sem alterações renais forma leve e transitória crianças c/ graus mais importantes de envolvimento renal 2 anos Por toda a vida complicações tardias (gravidez)

Prognóstico Excelente prognóstico; Comprometimento renal : principal determinante prognóstico; Morbidade : doença renal crônica menos 1% doença renal persistente 7,5 a 10% menos 0,1% doença renal grave Mortalidade fase aguda : infarto intestinal, envolvimento SNC e doença renal; Adultos e menores 2 anos : prognóstico mais reservado; Alterações urinárias leves/ transitórias : bom prognóstico; Síndrome nefrítica ou nefrótica : risco aumentado doença renal crônica .

Conclusão Dificuldade no diagnóstico diferencial  aumento do risco de complicações; Ainda não há um consenso quanto ao período de seguimento; A longo prazo, o dano renal inicial se reflete em condições diversas (gestação); Importância do diagnóstico precoce;

OBRIGADA!!!!!