Hospital Municipal Cardoso Fontes Serviço de Cirurgia Geral Sessão Clínica – 03/06/2004 Colecistectomia em Situs Inversus Totalis Relato de caso e revisão da literatura Residente: Fábio Martins

Introdução Definições - Situs solitus - Situs inversus - Situs ambiguous ou indeterminus

Histórico - Aristóteles: situs inversus em animais Histórico - Aristóteles: situs inversus em animais. - Fabricius (1600): transposição de fígado e baço. - Petrius Servius (1615): transposição total de vísceras. - Riolan (1668): Marie de Medici (1573-1642), rainha da França. - Laennec (1824): primeiro diagnóstico clínico (auscultação e percussão). - Vehsemeyer (1897): primeiro diagnóstico radiológico.

Embriologia Corte sagital mediano de embrião humano com 15 dias. Visão pela face direita.

Perfil de dois estágios do desenvolvimento do tubo digestivo humano.

Vista ventral de dois estágios sucessivos do desenvolvimento do tubo digestivo.

Mesentério primitivo de um embrião humano de seis semanas.

Parte abdominal do tubo digestivo e suas ligações com o mesentério comum ou primitivo. Embrião de seis semanas.

Diagramas ilustrando dois estágios do desenvolvimento do tubo digestivo e de seu mesentério.

Disposição final dos intestinos e suas relações vasculares Disposição final dos intestinos e suas relações vasculares. A: aorta; H: A.Hepática; Col M S: ramos colaterais da A. MS; m m’: ramos da A. MI; S: A. Esplênica.

Incidência - 1: 10000 – 20000 nascidos vivos. - Sexo: H 1:1 M. Etiologia Herança genética autossômica recessiva – braço longo do cromossomo 14. Incidência - 1: 10000 – 20000 nascidos vivos. - Sexo: H 1:1 M.

Anomalias Congênitas Associadas - Cardiovasculares (8% em SIT) - Respiratórias - Gastrointestinais - Hepatobiliares, pancreáticas, genitourinárias, ortopédicas e neurológicas.

Síndromes Genéticas - Síndrome de Kartagener: Bronquiectasias, SIT, Sinusite crônica, infertiliade masculina. - Síndrome de Ivemark: SIT ou parcial, anomalia cardíaca e asplenia. - Síndrome de Yoshikawa: SIT, displasia renal bilateral, fibrose pancreática, íleo meconial.

Diagnóstico - Clínico - Radiológico a. RX de Tórax e Abdome b Diagnóstico - Clínico - Radiológico a. RX de Tórax e Abdome b. Eletrocardiograma c. USG Abdominal d. Tomografia Computadorizada

Rx de Tórax

Eletrocardiograma

USG Abdome

TC Abdome

Associação Colelitíase - SIT - Incidência: 0,04% na Ásia / 0,0049% na América do Norte. - Maior prevalência em mulheres. - Quadro Clínico OBS.: A LOCALIZAÇÃO DA DOR *Apendicectomia incidental? Sandro e cols.(Surg Lapar Endosc, 1998): > 41% de incisões inadequadas – 50% dos casos de apendicite: dor à direita.

Vista da parede abdominal posterior mostrando o plexo celíaco e seus plexos secundários e prolongamentos.

Dermátomos – áreas inervadas pelos nervos espinhais e sua distribuição. OBS.: Fígado e vias biliares: T7 a T10.

Dor Visceral Referida Versus Dor Parietal

Cirurgia Videolaparoscópica versus SIT - A presença de colelitíase e SIT simultaneamente é rara, existindo apenas alguns relatos isolados de colecistectomias videolaparoscópicas em pacientes com SIT. - Deve ser realizada por cirurgião experiente e com atenção às possíveis anomalias da árvore biliar (25%), além da imagem em espelho, sendo recomendada a colangiografia peroperatória. - Não há contra-indicação, sendo bastante segura e efetiva. - Técnica Cirúrgica.

Caso Clínico >ID.: ACS, 56 anos, feminina, solteira, do lar, natural da Ceará, reside em Jacarepaguá. >QP: Dor na barriga. >HDA: Paciente portadora de situs inversus totalis, descoberto aos 26 anos por RX de tórax quando tirou carteira de saúde. Relata que há + 5 anos apresentou quadro de dor em ambos hipocôndrios + náuseas e vômitos, relacionada a ingestão de alimentos gordurosos. Desde então, apresenta episódios semelhantes de 2 em 2 meses. Nega icterícia, colúria e acolia fecal.

>HPP: catapora, sarampo, caxumba. HAS controlada, em uso de Oxcord >HPP: catapora, sarampo, caxumba. HAS controlada, em uso de Oxcord. Cesareana há 20 anos. Nega outras comorbidades. >H.Fis: Nascida de parto normal, domiciliar, a termo, sem complicações. G: IV P: II A: II (provocados). DPNM normal. Menarca: 16a Sexarca: 25a. Ciclos menstruais irregulares. >H.Fam: pai faecido (desconhece causa); mãe falecida (IAM). 4 irmãos falecidos (pós-op; coronariopatia; 2 RN); 8 irmãos vivos e saudáveis; 1 irmã com SIT; 2 filhas vivas e saudáveis.

>H. Soc: Tabagista durante 5 anos (1 maço/d), parou há 15 anos >H.Soc: Tabagista durante 5 anos (1 maço/d), parou há 15 anos. Nega etilismo. Reside com 2 filhas em casa de alvenaria com boas condições higiênico-sanitárias. Exame Físico: Paciente em bom estado geral, lúcida e orientada, corada e hidratada, acianótica e anictérica. ACV: RCR, 2T, BNF, ictus palpável à D. AR: MBV audível, s/ RA. Abdome: flácido, peristáltico, pouco doloroso à palpação em epigastro, macicez hepática à E, sem massas ou VMG. Membros: sem alterações.

EXAMES LABORATORIAIS: Normais. RX TÓRAX: Dextrocardia. USG ABDOME: confirmou SIT (fígado à E; baço à D), vesícula biliar repleta de pequenos cálculos. RISCO CIRÚRGICO: ASA II. TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR:4 dias (05/01/2004 a 08/01/2004). CIRURGIA: Colecistectomia Videolaparoscópica (07/01/2004).

Boletim Operatório – Técnica Cirúrgica - Diagnóstico pré-op Boletim Operatório – Técnica Cirúrgica - Diagnóstico pré-op.: Colelitíase em SIT - Descrição: > Incisão infra-aumbilical e colocação de trocater para ótica; > Visualizado inversão de vísceras abdominais, com a vesícula em posição oposta, em QSE, e de paredes normais; > Colocação de outro trocater de 11mm em posição subxifóide, e dois outros de 5mm em linha axilar ant. E e em linha mamilar RCE;

Boletim Operatório (cont Boletim Operatório (cont.) > Dissecção do hilo com visualização do cístico fino; havia a. Cística fina que foi cauterizada, anterior ao cístico; > Clipagem do cístico, abertura, cateterismo para colangiografia – mostrou via biliar fina e normal (feito cateterismo por punção transparietal, não conseguimos com pinça de colangiografia). > Clipagem dupla do cístico, secção e descolamento da vesícula; > Revisão da hemostasia e lavagem com SF 0,9%;Fechamento umbilical, após retirada da vesícula, com prolene 0; Fechamento da pele com nylon.

Resultado do Histopatológico: Colecistite crônica agudizada.

Chavaje e cols., Ass Mex Cir Endosc, 2003 Vesícula Biliar e Vias Biliares em posição invertida. Grande curvatura do estômago à direita.

Colocação de dois fios monofilamentares, em fundo e colo da vesícula biliar, para mantê-la fixa e suspensa.

Identificação da A. Cística e Ducto Cístico. Ligadura de Poliamida do colo vesicular.

Abertura do ducto cístico. Introdução de catéter de colangiografia por via transcutânea.

Colangiografia transcística.

Clipagem do cístico com 2 clips de 5mm. Descolamento da vesícula do leito hepático.

Apresentação do Vídeo