REUNIÃO DE 05/10/2009

Profª Zelma Bernardes Costa Adaptações Maternas à Gravidez Profª Zelma Bernardes Costa

Plano de Aula Considerações Modificações Locais - Vulva e vagina, colo, corpo uterino, mamas Modificações sistêmicas - Postura e marcha / Pele - Metabolismo: Hidroeletrolítico / Carboidratos / Lipídios / Proteínas Alterações - Hematológicas - Cardiovasculares - Respiratórias - Urinárias - Gastrointestinais - Endócrinas

Objetivos Identificar as principais alterações fisiológicas locais e sistêmicas do organismo da mulher durante a gravidez, bem como compreender os mecanismos fisiológicos envolvidos.

Adaptações Maternas à Gravidez “As modificações advindas da nidação ovular e de sua evolução são fruto da adequada adaptação do binômio materno-fetal após a aceitação de elementos paternos pelo organismo materno” (Febrasgo, 2000)

Adaptações Maternas à Gravidez Modificações locais Modificações sistêmicas Adaptações anatômicas, fisiológicas e bioquímicas

Útero e estruturas adjacentes

Modificações Locais Vulva e Vagina Tumefação / Hipertrofia músculos lisos Consistência amolecida (afrouxamento do tecido conjuntivo) Tonalidade arroxeada (aumento da vascularização) - Vulva: Sinal de Jacquemier - Vagina: Sinal de Kluge Espessamento da mucosa vaginal

Modificações Locais Colo do Útero Coloração arroxeada Consistência amolecida – Sinal de Goodell Eversão do epitélio colunar (hiperplasia e hipertrofia de glândulas cervicais) – Ectocérvice friável e sangrante ao menor traumatismo

Modificações Locais Corpo Uterino Diminuição da consistência (especialmente istmo) – Sinal de Hegar Aumento assimétrico – Sinal de Piskacek Mudança da forma piriforme para globoso (ocupa FSV) - Sinal de Nobile-Budin Torna-se abdominal – 12ª semana

Modificações Locais Mamas Aumento volume a partir 5-6 semanas (hiperplasia elementos glandulares) Dolorosas e túrgidas Surgimento de delicadas veias abaixo da pele (Rede Haller) Aumento da pigmentação dos mamilos e aréolas - Sinal de Hunter Hipertrofia das glândulas sebáceas periareolares - Tubérculos de Montgomery

Sinal de Hunter – hiperpigmentação dos mamilos e aréolas Tubérculos de Montgomery – hipertrofia de glândulas sebáceas

Modificações Sistêmicas Postura e Marcha Deslocamento anterior do centro gravitacional do corpo (peso adicional útero, feto, anexos e mamas) Alteração postura de forma compensatória: - Lordose lombar - Marcha Anserina: ampliação base de sustentação, andar oscilante, passos curtos e lentos Flexão mantida pescoço – dor cervical

Modificações Sistêmicas Pele Hiperpigmentação: - Linha alba abdome: Linha Nigra - Vulva, aréolas mamárias - Face e pescoço – cloasma gravídico ou melasma gravidarum Aumento vascularização da pele: eritema palmar, telangiectasias Estrias (abdome, mamas, coxas) - alteração do colágeno e hiperdistenção da pele

Melasma Gravidarum – máscara gravídica

Metabolismo Carboidratos Hipoglicemia de jejum – “parasitismo verdadeiro” Hiperinsulinemia – hiperplasia e hipertrofia de células β pancreáticas HPL (2ª metade) → ↑ resistência periférica à insulina → ↓ consumo celular glicose - Hiperglicemia pós prandial Gestação → estado potencialmente diabetogênico

Metabolismo Lipídios Níveis elevados Glucagon, adrenalina, GH e HPL → favorecem a lipólise ↑ catabolismo gorduras - ↑ conc. ácidos graxos plasmáticos → principal fonte de energia materna → tendência à cetose

Metabolismo Proteínas ↑ síntese proteica (para desenvolvimento fetal e das estruturas maternas ↑ utilização AA (↓ concentração plasmática) ↑ proteínas totais (valor absoluto) porém pela hemodiluição estão em concentração diminuída

Metabolismo Hidroeletrolítico Retenção de sódio e água mediada pelo sistema renina-angiotensina- aldosterona – Hiperaldosteronismo secundário da gravidez Aumento da volemia materna “Faz-se necessário o ajuste contínuo do volume sanguíneo materno ao aumento do leito vascular para garantir que uma corrente sanguínea, adequada e abundante, alcance o ventrículo esquerdo a todo momento” (Gauer e Henry, 1976)

Alterações Hematológicas ↑ necessidade ferro e ácido fólico ↑ volume hemácias (33%) ↑ volume plasmático (45%) ↑ hemodiluição - ↓ concentração final (↓ Ht e Hg) Leucocitose sem desvio ↑ VHS ↓ resposta imune – propensão à infecções ↑ fibrinogênio e outros fatores coagulantes (exceto XI e XIII)

Alterações Cardiovasculares Estado Hiperdinâmico ↑ FC repouso – 10 a 15 bpm ↑ débito cardíaco – 30 a 40% Eleva-se diafragma – desvio lateral E do coração ↑ AE, VE e massa cardíaca ↓ PA (2° trimestre) ↓ PAD > ↓ PAS Síndrome da hipotensão em DD e DLD Edema e varizes MMII

Alterações Respiratórias Aumento da ventilação – respiração mais profunda sem alterar o número ipm – Dispnéia fisiológica Aumento do volume corrente de 500 a 700 ml/min Redução do volume residual pulmonar Hiperventilação (↑ pO2 e ↓ pCO2)

↓ concentração uréia e creatinina Alterações Urinárias Elevação fluxo plasmático renal e da taxa filtração glomerular (30- 50%) ↓ concentração uréia e creatinina Glicosúria e aminoácidúria

Alterações Urinárias Hipotonia e hipomotilidade da pelve renal, ureteres e bexiga (prostaciclinas e progesterona) Maior dilatação à D (Dextro-desvio uterino) Predisposição à ITU Polaciúria (1° e 3° trimestre) Incontinência urinária (alteração posição vesical e afrouxamento dos tecidos assoalho pélvico)

Alterações Gastrointestinais Naúseas e vômitos no 1° trimestre Gengivas hiperemiadas e friáveis Aumento do apetite e sede Diminuição do peristaltismo: - Esvaziamento gástrico lento e constipação (ação relaxante P4) Hipotonia e hipoatividade vesícula biliar – presdisposição à litíase Pirose (aumento pressão intra-abdominal, relaxamento EE)

Alterações Endócrinas - Prolactina Hiperplasia (2 a 3x) céls α hipófise anterior ↑ PRL (10x) até o parto Liberação em pulsos após parto (sucção mamilar)

NEME, B. Obstetrícia Básica. 3ºed. São Paulo: SAVIER, 2006. Bibliografia NEME, B. Obstetrícia Básica. 3ºed. São Paulo: SAVIER, 2006. FEBRASGO. Tratado de Obstetrícia. Rio de Janeiro: REVINTER, 2000. REZENDE, J. Obstetrícia. 6º ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1991.

É ocioso somente pensar sobre o justo e o injusto, o certo e o errado e os feitos passados. O útil é analisar e extrair uma lição para o futuro. Gandhi