DOENÇA RENAL CRÔNICA NO PACIENTE TRANSPLANTADO – O QUE É DIFERENTE? Hélady Sanders Pinheiro NIEPEN – Univ. Federal de Juiz de Fora

DRC vs Tx renal Tx renal melhor tratamento DRC estágio 5 Melhor qualidade de vida “Cura” DRC??? USRDS 2000 - SBN 2004

DRC definição KDIGO Todos TxR – DRC DRC estágio “x” T NKF, AJKD 2002:39:S1 - LEVEY et al, KI 2005:67:2089

Sobrevida enxerto “estimada”

Estágios DRC DRC: 1 a 3 TxR: pirâmide % pacientes Estágios DRC NKF, AJKD 2002:39:S1 GILL, AJT 2006:6:2821 Estágios DRC

Estágios DRC UFJF (2007-2009) DRC: 3,4 e 5 TxR: pirâmide % pacientes PINHEIRO, JBN 2004:26:79

Fisiopatologia DRC em Tx Causas de perda tardia do enxerto Disfunção crônica do enxerto renal (50%) Morte do paciente com enxerto funcionante (50%) NCE (30-40%) Outros diagnósticos (10-20%) Rejeição crônica verdadeira (lesão imunológica) NCE de origem mista (fibrose intersticial e atrofia tubular inespecíficas) Toxicidade pelos IC Doenças recorrentes Novas doenças Rejeição aguda PASCUAL et al, NEJM 2002;346:580

Fatores não imunológicos Fatores imunológicos Fatores não imunológicos Doadores idosos ou enxerto de baixa qualidade Incomp. HLA e sensibilização prévia DGF (RFE) Lesão de morte encefálica, preservação, isquemia-reperfusão Lesões agudas Peritransplante DGF (RFE) Rejeição aguda NCE Nefrotoxicidade pelos IC Resposta aloimune sub-aguda crônica Infecções virais – CMV, PV DRC Proteinúria-Hipertensão Anemia -  Ca x P Hiperlipidemia Imunossupressão inadequada Não aderência PASCUAL et al, NEJM 2002;346:580

Nefropatia crônica do Tx Fisiopatologia DRC DRC Etiologia única ou predominante Hiperfiltração Dinâmica de lesão – médio e longo prazo Nefropatia crônica do Tx Complexa Várias etiologias/ agressões Hiperfiltração Dinâmica de lesão – curto, médio e longo

Marcador de lesão – Função renal TxR Creatinina - disponível, mudanças mesmo indivíduo NÃO é bom indicador “saúde” do enxerto Bx - diferentes graus de lesão para mesmos valores de creatinina Marcadores imunológicos?? NANKINVELL et al, NEJM 2003;349:2326 KAPLAN et al, AJT 2003;3:1560 GILL, AJT 2006;6:2821

Marcador de lesão – Função renal TxR eTFR – baseadas na Creatinina Cockcroft–Gault e MDRD – menos precisas Mudanças massa muscular Estágios DRC ? MARIAT et al, AJT 2005;5:2698 RAJU et al, Clin Tranplant 2005;3:1560 GILL, AJT 2006;6:2821

Tratamento vs. estágios TODOS OS ESTÁGIOS GILL, AJT 2006;6:2821 – LISBON CONFERENCE

Progresssão DRC TxR Mais imprevisível – infecções, eventos imunológicos Estável - MENOR taxa progressão TxR DRC Tx: -1,2 a 2,5 ml/min/ano vs. DRC: -4,2 a 6,7 ml/min/ano GILL et al, JASN 2003;14:1636 DJAMALI et al, KI 2003;64:1800 KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560

Progressão UFJF 76 pac. TxR, follow-up 1ano DRC TxR Piora função Melhora função DRC TxR PINHEIRO, JBN 2004:26:79

Progresssão DRC MENOR progressão por estágios KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560

Mortalidade TxR MAIOR Risco IMS, maior tempo de DRC Alto risco CV KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560

Tratamento TxR Benefício retardo da progressão – ausência de evidências Custo elevado Populações não acompanhadas por nefrologistas GILL, AJT 2006;6:2821 AKBARI et al, Nephron Clin Pract 2007; 107:7

Complicações da DRC * No. de complicações aumenta do estágio 1 para 5 1,1 2,7 * PA não controlada, LDL subótimo, HipoCa, HiperP, Anemia, Hipoalbuminemia, Bicarbonato baixo KARTHIKEYAN et al, AJT 2003;4:262

TRATAMENTO DRC em Tx  Risco  Progressão DRC?? cárdio-vascular Complicações  Risco cárdio-vascular  Progressão DRC?? Melhor sobrevida do enxerto

Tratamento TxR Mesmas recomendações DRC? Profissionais com treinamento nas duas áreas Tempo pós-Tx: > 1ano Caract. Individuais – risco imunológico GILL, AJT 2006;6:2821 BASTOS, PINHEIRO, GONÇALVES, Atualidades Nefrol 2008

Tratamento DRC UFJF Metas/Medidas DRC N=82 Tx N=46 p PA sistólica 38,4 81,0 <0,01 PA diastólica 46,5 71,4 PA sist. e diastólica 37,2 69,0 <0,05 Uso EPO e quelante de cálcio 44,4 100,0 Uso bloqueio do SRA 86,0 61,9 Bicarbonato venoso 85,7 14,2 Níveis de Hb, P, Cálcio, Bicarbonato, LDL, Albumina, sobrepeso/obesidade - SEMELHANTES PINHEIRO, JBN 2004:26:79

72 pac., caso-controle. DRC melhor manuseio Akbari et al, Nephon Clin Practice, 2007 72 pac., caso-controle. DRC melhor manuseio Adjusted Odds ratio 95% CI interval Uncontrolled hypertension 3.8 1.3-10.7 On ACE Inhibitors 0.11 0.04-0.32 Anemia/ EPO use 6.4 0.99-41.9 Dislipidemia 4.3 1.4-13.4

Todos TxR têm DRC Etiologia mais complexa Função renal (creatinina) não é bom marcador lesão do enxerto Taxa progressão menor Tratamento semelhante (... ?!)

História natural da DRC Diálise Falência Renal Estágio 5 DRC Estágios 1-4 Grupos de risco SEM TRATAMENTO - ÓBITO Transplante Renal

INTRODUÇÃO TxR tem DRC Epidemiologia é diferente – mais estágio I + III que N Fisiopatologia lesão renal é diferente – vários estágiso de lesão vs lesão pregressa, ciclo de lesão por hiperfiltração Taxa de progressão é mais lenta, risco de morte é menor Medidas terapêuticas são tão eficientes quanto??? Custo elevado. USRDS 2000 - SBN 2004

DRC em Tx Forma específica de DRC Rim único Imunossupressão Maior tempo de DRC (pré-Tx) GILL, AJT 2006;6:2821 BASTOS, PINHEIRO, GONÇALVES, Atualidades Nefrol 2008 DJAMALI, Nephrol Ther 2008;4S1:36