Assistência de Enfermagem nas QUEIMADURAS-PARTE-I Pof. Carmela Alencar Prof. Fernando Ramos -Msc

Introdução: As queimaduras,são considerada como um grande problema de saúde pública. Não só quanto à gravidade de suas lesões agudas como em relação às importantes seqüelas que marcarão para sempre o paciente queimado.

São lesões coagulativas envolvendo diversas camadas do corpo , causadas pelos vários tipos de agentes agressores São causadas por transferência de energia de uma fonte de calor para o corpo. O calor pode ser transferido por condução ou radiação eletromagnética.

Epidemiologia: Estima-se que no Brasil ocorram cerca de 1.000.000 de acidentes por ano, sendo que 100.000 pacientes procurarão atendimento hospitalar e, destes, cerca de 2.500 pacientes irão falecer direta ou indiretamente de suas lesões.

CONCEITO: Pode ser definido como uma lesão dos tecidos orgânicos em decorrência de um trauma de origem térmica. Podendo variar de uma simples flictema na pele, até grave agressão, capaz de desencadear um grande número de respostas sistêmicas proporcionais à extensão e a profundidade dessas lesões (GOMES-2006).

Classificações Quanto ao agente causal Físicos: temperatura: vapor, objetos aquecidos, água quente, chama, as ulcerações por frio. É o tipo mais comum. Eletricidade : corrente elétrica, raio, etc. Radiação : sol, aparelhos de raios X, raios ultra-violetas, nucleares, etc. Químicos: ácidos, bases, álcool, gasolina, etc. Através de inalação, ingestão e contato direto. Biológicos: animais: lagarta-de-fogo, água-viva, medusa, etc. e vegetais : o látex de certas plantas, urtiga, etc. Mecânicas: pela fricção ou abrasão

Classificação das Queimaduras (quanto a profundidade) Iº GRAU IIº GRAU IIIº GRAU IV GRAU

Queimadura de I Grau É aquela que atinge a camada mais externa da pele, a epiderme. Clinicamente a lesão é hiperemiada, úmida, dolorosa. Ex: lesão por raios solares.

1º Grau Não sangra , geralmente seca Rosa e toda inervada Não passam da Epiderme Queimadura de Sol(exemplo) Hiperemia(Vermelhidão) Dolorosa Cicatrização em geral rápida e sem fibrose Obs:Normalmente não chega na emergência

Lesão de I grau

Queimadura de II grau É aquela que atinge tanto a epiderme como parte da derme. Clinicamente a lesão apresenta a formação de bolhas ou flictemas. Ex: lesão térmica causada por líquidos superaquecido.

2º Grau Atinge epiderme e derme Úmida Presença de Flictenas(Bolhas) Retirar ou não? Rosa, Hiperemia(Vermelhidão) e exsuda líquido. Dolorosa Cura espontânea mais lenta, com possibilidade de formação de cicatriz hipertrófica.

Lesão de II grau

Queimadura de III grau É aquela que acomete a totalidade das camadas da pele (epiderme e derme) e, em muitos casos, outros tecidos, tais como tecido celular subcutâneo, músculo e tecido ósseo. Clinicamente apresenta um aspecto esbranquiçado ou marmóreo; há redução da elasticidade tecidual. Ex: queimadura elétrica, térmica.

3º Grau Atinge todos os apêndices da pele Ossos , músculos, nervos , vasos Pouca ou nenhuma dor Úmida Cor Branca, Amarela ou Marrom, não clareiam quando pressionadas. Não cicatriza espontaneamente, necessita de enxerto cutâneos. Ocorre maior de desequilíbrio hidreletrolítico.

Lesão de III grau

QUEIMADURAS DE 2º E 3º GRAU

4º Grau Necrose Total Carbonização Tecido negro

QUEIMADURA DE IV- GRAU

Fotos(4º Grau)

Fisiopatologia As queimaduras que excedem 25% da ASCT podem produzir uma resposta local e sistêmica que são consideradas importantes.

Liberação de Substâncias Vasoativas Fisiopatologia Agressão do tecido Exposição do Colágeno Liberação de Substâncias Vasoativas Pele Vaso

Substâncias Vasoativas Histamina – Mastócitos Cininas – Sist. Calicreína Cascata do Ácido Araquidônico - Eicosanóides

RESPOSTA CARDIOVASCULAR O processo de edema, perda de líquidos e APC(Aumento da Permeabilidade Capilar) geram dois riscos ao paciente queimado. 1º Risco – Choque Hipovolêmico ( perda imediata de líquidos resultando em perfusão e aporte de oxigênio diminuídos) DC diminuído. SNS ( catecolamina ) vasoconstricção contratilidade miocárdica pode ser suprimida pela liberação citocina.

Fisiopatologia Extravasamento de Plasma (Eletrólitos , Proteínas e etc)

2º Risco – Perda de Eletrólitos Volume sanguíneo ( evaporação) Hiponatremia Hipercalemia Hipocalemia Eritrócitos Anemia Hematócritos Anormalidades na coagulação

Edema

Resposta Pulmonar ( Lesão por Inalação) Bronconstrição ( liberação histamina, serotonina e tromboxane vasoconstrictor ( constrição torácica) Pós –queimadura Liberação catecolamina ( resposta ao estresse ) hipermetabolismo

Respostas sistêmicas Função Renal alterado Função gastrintestinais (íleo paralítico) Úlcera de Curling

Perda da Barreira Mecânica Fisiopatologia Perda da Barreira Mecânica Alterações no Sist. Imune Invasão de Bactérias Diminuição da ação Fagocística e da atividade Bactericida dos Neutrófilos Aumento do número de cel. Ts Diminuição das Ig Sepse – Choque Séptico 3º Risco

Fisiopatologia X Resposta Metabólica 1º Fase 2º Fase Hipometabolismo Diminuição do DC Diminuição do consumo de O2 Liberação de subs. Vasoativas ( IL, Prostaglandinas, TNF-, Leucotrienos) Hipermetabolismo Aumento do Catabolismo Liberação de Hormônios Uso das reservas energéticas

Fisiopatologia Acidose Resposta Metabólica(2º Fase) 4º Risco Necessidade de recuperação Cicatrização de Feridas Circulação Hiperdinâmica Impulso Respiratório Fluxo Protéico Resposta Metabólica(2º Fase) Aumento do Catabolismo e Uso das reservas energéticas Proteínas – AA Glicogenólise Lipólise de Triglicérides Acidose ADH TSH(?) GH ACTH – Cortisol Glucágon Catecolaminas(Fator Chave) 4º Risco Liberação dos Hormônios

Fisiopatologia(Resumo) Histamina Mastócitos Choque Hipovolêmico 1º Risco Perda de Eletrólitos 2º Risco APC Exposição De Colágeno Agressão ao tecido Sist. Calicreína Cininas Prostaglandinas E outros Fosfolipase Ac. Araquidônico Alterações no Sistema Imune Perda da Barreira Mecânica Sepse/Choque Séptico 3º Risco Invasão de Bactérias Aumento do Catabolismo Liberação de Hormônios Uso das reservas energéticas Resposta Metabólica Acidose Metabólica 4º Risco

Calculando a área queimada Importância Prognóstico Hidratação Obs. – A Rigor não se leva em conta as áreas com queimaduras de 1º grau

Calculando a área queimada Regra dos Nove Rápido Prático Fácil de memorizar Pouco preciso

Calculando a área queimada LUND BROWDER O mais avançado método de calculo de área queimada Leva em consideração as várias faixas de idade com precisão Ele reconhece o percentual da ASCT de diversas regiões anatômicas Obs. Em caso de não existir um método disponível pode-se usar a Palma da mão como medida de 1% para o cálculo

Esquema de Lund-Browder (1955) A particularidade de exatidão utilizada neste esquema é a proporcionalidade de algumas regiões em relação a idade do paciente queimado. Área Idade A B C Até 1 19 5,5 5 1 a 4 17 6,5 5 a 9 13 8 10 a 16 11 8,5 6 Adulto 7 9,5

A solução deverá ser administrada nas primeiras 24 horas Hidratação Fórmula Baxter e Parkland 4 ml de Lactato de Ringer ou Soro Fisiológico kg X X Área queimada Composição do Ringer Sódio Cloro Potássio Cálcio Lactato A solução deverá ser administrada nas primeiras 24 horas ½ nas 8 h após trauma

Gravidade da Lesão Doença de base; Agente causal( eletricidade e químicas) Traumas associados a lesão; Idade do paciente(crianças menores de 2 anos e adultos com idade superior a 65 anos); Lesão de vias áreas e face; Profundidade da lesão e queimadura de genitália Extensão da superfície corporal queimada.

SUPORTE HEMODINÂMICO O CHOQUE DO QUEIMADO

Fisiopatologia do Burn Shock Aumento da permeabilidade vascular Diminuição da pressão coloidosmótica Presença de edema e aumento do hematócrito Diminuição da volemia com aumento da viscosidade sanguínea Aumento da resistência periférica Diminuição do débito cardíaco

Indicações de Internação Lesão de III grau atingindo mais 10% SCQ adulto e 5% criança; Lesão de II grau atingindo área superior a 20% adulto e 10% criança; Queimaduras de face, mãos, pés, genitália e região perineal; Queimadura circunferencial de extremidades

Indicações de Internação Queimaduras elétricas; Intoxicações por fumaças; Lesões de vias aéreas; Queimaduras menores concomitantes a outros importantes traumas.

Avaliando a queimadura Condutas - Histórico Avaliando a queimadura Avaliando a SCQ Conhecendo a profundidade, localização anatômica Avaliando lesão por inalação Idade e doenças associadas Anamnsese clínica e outros traumas associados

Manifestações clínicas e achados do exame físico Intoxicação por Monóxido de Carbono Respiração rápida ou laboriosa Estertores Estridores Tosse curta e seca

Sinais e Distúrbios Respiratórios Rouquidão Salivação Incapacidade de controlar as secreções

Manifestações Hematológicas Aumento do hematócrito Redução do número de hemácias Elevação do número de leucócitos Redução do número de plaquetas

Sinais de Disfunção Renal Redução do débito urinário Mioglobinúria

Disfunção Metabólica Hipermetabolismo Perda de peso

Reanimação Líquida Corrigir a deficiência de líquido Manter equilíbrio hídrico Evitar a formação excessiva do edema Manter débito urinário em adulto com fluxo horário de 30 a 70ml/h

Manifestações Clínicas de Reposição Adequada de Líquido Pressão arterial = Da faixa normal a elevada. Freqüência de pulso = < 120bpm PVC = < 12 cm de água Débito urinário = 30 a 70ml/h Pulmões = sons claros Sensório = lucidez Trato GI = Ausência de náuseas e íleo paralítico

Lesão Inalatória – objetivo do tratamento: Melhorar a oxigenação Diminuir o edema intersticial Manter Permeabilidade das VAS

Perfusão Tecidual Monitorização dos gases sanguíneos Oximetria de pulso Escarotomia para liberação de edema circular e restritivo Fasciotomia

Escarotomia

FASCIOTOMIA

FASCIOTOMIA

Equilibrando o trato GI Sondagem gástrica, prevenindo a distensão e a aspiração de líquidos Prevenção de ulcera de Curling através de administração de drogas prescritas ( Antagonista do receptor da Histamina e do H2, e antiácidos)

IMOBILIDADE Prevenção do TEP. Alinhamento corporal no leito, com alívio das compressões sobre as saliências ósseas Utilização de colchões piramidais Manutenção de fixação adequada de tubos endotraqueais ou sondas nasogástricas ou nasoenterais. Manutenção de MMSS elevados em rampas.

Assistindo a dor Administração de analgésicos e narcórticos prescrito. Monitorização dos sinais de choque Avaliação da resposta.

Atendimento Pré - Hospitalar Protocolos de Atendimento/ Passo a Passo Informe-se sobre qual o mecanismo de lesão Avalie segurança do local Avalie nível de consciência metódo AVDI(Alerta, responde à estímulos Verbais, responde a estímulos de Dor ou está Inconsciente). Chame ajuda!!!!!! ABC

Atendimento Pré - Hospitalar Busca de sinais e sintomas de traumas associados Estimativa da área queimada e profundidade Caso vítima instável, seguir para hospital imediatamente,já continuando o exame na ambulância. Se estável pode-se proceder os próximos passos no próprio local a espera de socorro. Verificação de Sinais Vitais Monitorização Anamnese (Sintomas, patologias pregressas, alergias, etc) Acesso Venoso e Hidratação Rápida

Atendimento Pré - Hospitalar Das queimaduras térmicas Extinguir as chamas deitando a vítima no chão e rolando. Resfriar a queimadura – embebecer com água fria por breve período de tempo. Exposição da vítima – Retirar roupas não aderidas, jóias e adereços antes do edema Tempo : 2 minutos no máximo Cobrir a ferida Alívio adequado da Dor. As feridas são cobertas com lençol limpo e seco, e o paciente é mantido confortavelmente aquecido. não aplicar pomadas, líquidos, cremes e outras substâncias sobre a queimadura. Elas podem complicar o tratamento e necessitam de indicação médica.

Atendimento Pré - Hospitalar Das Queimaduras Elétricas Se fonte elétrica, desligue-a Das Queimaduras Químicas Em queimaduras químicas remova o agente com água antes de entrar em contato Queimaduras com produtos químicos, plásticos ou algo que esteja aderido a pele e não saia com facilidade, não tente remover, apenas lave abundantemente com água fria e cubra com pano limpo molhado, encaminhando o doente ao pronto socorro mais próximo Não jogar água em queimaduras provocadas por pós químicos; recomenda-se cal e escovação da pele e da roupa.  Em caso de ingestão de produtos caústicos ou queimaduras em boca e olhos, lavar o local com bastante água corrente e procurar o pronto-socorro.

Não dê água a pacientes com mais de 20% do corpo queimado;  Não coloque gelo sobre a queimadura;  Não dê qualquer medicamento intramuscular, subcutânea ou pela boca sem consultar um Médico, exceto em caso de emergência cardíaca;  Deve-se providenciar o transporte imediato do acidentado, quando a área do corpo queimada for estimada entre 60 e 80%.   Além da percentagem da área corporal atingida, a gravidade das queimaduras é maior nos menores de 5 anos e maiores de 60. Não tente retirar pedaços de roupa grudados na pele. Se necessário, recorte em volta da roupa que está aderida a pele queimada.

Nunca aplique nenhum produto caseiro como: sal, açúcar, pó de café, pasta da dente, pomadas, ovo, manteiga, óleo de cozinha ou qualquer outro ingrediente, pois eles podem complicar a queimadura e dificultar um diagnóstico mais preciso. . Não cubra a queimadura com algodão.

Tratamento de Enfermagem na fase de Emergência e Reanimação Monitorar SSVV Monitorização do estado respiratório rigorosamente Monitorização Cardíaca Punção venosa de grande calibre Balanço hídrico rigoroso – DU e Ph Estar ciente sobre quantidade de infundida na terapia venosa Realizar anamnese completa Avaliação neurológica – nível de consciência Apoio ao estado psicológico, emocional do paciente. Avaliar níveis de dor e ansiedade Explicar ao paciente e família quanto ao tratamento

OBRIGADO PELA ATENÇÃO!!!!