Gerenciamento de risco SEGURANÇA PARA O PACIENTE Com base na apresentação de Reginaldo Valacio

Primeiro: não cause mal Segurança Erro Dano Culpa Inevitável Aceitável Evitável

Os sistemas e instituições de saúde reconhecem a importância de se reduzir os riscos para os pacientes, mas pouco se sabe sobre os tipos e a epidemiologia dos danos.

O pacientes correm risco?

A segurança é a principal preocupação quando estão envolvidos os seguintes fatores: -Prescrição -Diagnóstico -Comunicação -Mudança organizacional

RISCO Total de vidas perdidas por ano PERIGOSAS REGULADAS ULTRA-SEGURAS (>1/1000) (<1/100.000) 100,000 Condução de Automóveis 10,000 1,000 Vôos Regulares Total de vidas perdidas por ano 100 Indústria Ferrovias Escalada Química Européias Key message Some overall context about the relative hazards of healthcare Suggested script This is a slide which you may have seen before. It’s worth noting as a reminder of the fact that healthcare is more hazardous than a number of other activities with the image of being ‘dangerous’. 10 Montanhas Bungee Vôos Energia Jumping Fretados Nuclear 1 1 10 100 1,000 10,000 100,000 1million 10million No de encontros para cada fatalidade 6

RISCO SERVIÇOS DE SAÚDE Total de vidas perdidas por ano PERIGOSAS REGULADAS ULTRA-SEGURAS (>1/1000) (<1/100.000) 100,000 SERVIÇOS DE SAÚDE Condução de Automóveis 10,000 1,000 Vôos Regulares Total de vidas perdidas por ano 100 Indústria Ferrovias Escalada Química Européias Key message Some overall context about the relative hazards of healthcare Suggested script This is a slide which you may have seen before. It’s worth noting as a reminder of the fact that healthcare is more hazardous than a number of other activities with the image of being ‘dangerous’. 10 Montanhas Bungee Vôos Energia Jumping Fretados Nuclear 1 1 10 100 1,000 10,000 100,000 1million 10million No de encontros para cada fatalidade 7

O cuidado primário apresenta vários aspectos (estrutura, tradição de formar equipes multidisciplinares) que o caracterizam como um ambiente de maior risco, quando comparado ao serviço de urgência.

Existem 03 aspectos que os profissionais de saúde devem estar atentos, a fim de garantirem a segurança de seus pacientes. Eles envolvem o fato de se conhecer os possíveis danos para, assim, evitá-los. São eles: subutilização, superutilização e má-utilização dos recursos e conhecimentos.

Noções de dano e segurança do paciente Institute of Medicine 1998 Subutilização: não prescrever beta-bloq para pctes pós IAM; Superutilização: prescrever ATB para tratar IVAS não complicada; Má-utilização: não agir frente a um exame alterado. JAMA 1998;280:1000­5

Noções de dano e segurança do paciente Institute of Medicine 1998 Subutilização Superutilização Má-utilização Só no hospital? JAMA 1998;280:1000­5

Devido à recente preocupação com o gerenciamento de risco e segurança do paciente, foram criadas instituições que visam estabelecer regras práticas que possam ser usadas pelos profissionais e sistemas de saúde, com o intuito de “evitar danos evitáveis”.

A causa: Tornar a segurança dos pacientes a mais alta prioridade de todos O objetivo: Nenhuma morte evitável, nenhum dano evitável

Este documento aborda intervenções clínicas e informações úteis para aqueles interessados em tornar a segurança do paciente a mais alta prioridade de todos. Tem como base para a melhoria do cuidado o ciclo de PDSA (plan, do, study, acct) Envolve as seguintes questões chave: - O que estamos tentando alcançar? - Como saberemos que uma mudança é benéfica (que se traduza em melhoria)? - Quais mudanças faremos para alcançarmos o nosso objetivo?

“Eventos relacionados à segurança do paciente” Um evento não intencional, não importando o quanto trivial ou comum, que poderia ter causado ou que realmente causou dano ao paciente Med J Austr 1998; 169: 73–76

Eventos relacionados à segurança do paciente Reino Unido, Out 2008-Março 2009 (382/392 Organizações do Reino Unido)  12% no último semestre  25% no cuidado primário 459.500 incidentes 92.5% nenhum ou quase nenhum dano 2009 mortes 3708 danos graves

As estatísticas “Mais relatos não significam maiores riscos para os pacientes. Justamente o contrário. Estes dados são evidência clara de que há uma melhora na cultura de relatar os eventos em todo o sistema de saúde. Profissionais da frente assistencial hoje, mais do nunca, levantam questões relacionadas à segurança do paciente de modo muito mais transparente. " Martin Fletcher – NHS National Patient Safety Agency

O erro pode ser visto de 02 formas: através de uma abordagem pessoal e sistêmica. Cada uma delas envolve uma filosofia diferente para justificar e manejar o erro.

Abordagem do incidente - erro PESSOAL SISTÊMICA CULPA Esquecimento Falta de atenção Fraqueza de caráter Ameaças Litígio Errar é humano Mesmo nas melhores organizações Armadilhas Processos organizacionais Defesas sistêmicas Barreiras Reason, J. BMJ 2000;320:768-770

Na abordagem sistêmica do erro, este é visto mais como uma consequência e não causa. Seria o resultado de se manter frágeis barreiras contra eventos adversos. E a base para a melhoria do gerenciamento de risco neste contexto seria conhecer porque as barreiras falharam.

Abordagem sistêmica do incidente – erro Barreiras no caminho do erro Alarmes Dispositivos automáticos Barreiras físicas Indivíduo: Atuação profissional Procedimentos operacionais Controle administrativo Reason, J. BMJ 2000;320:768-770

Abordagem sistêmica do incidente – erro Modelo do queijo suíço Reason, J. BMJ 2000;320:768-770 Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.

As barreiras ocupam lugar de destaque na abordagem sistêmica do erro As barreiras ocupam lugar de destaque na abordagem sistêmica do erro. Idealmente elas não poderiam falhar, mas na realidade elas parecem “fatias de queijo suiço”... Com muitos furos... A presença dos furos em apenas 01 fatia, normalmente não causa danos, mas sim se eles forem sequenciais e multifatoriais.

Abordagem sistêmica do incidente – erro Modelo do queijo suíço BARREIRAS (FATIA) COM FUROS AMEAÇAS PERDAS E DANOS Reason, J. BMJ 2000;320:768-770 Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.

A quebra de barreiras ou a falta de sustentabilidade delas tem como base a combinação de falhas ativas e condições latentes.

Abordagem sistêmica do incidente – erro Modelo do queijo suíço FALHAS ATIVAS AMEAÇAS CONDIÇÕES LATENTES PERDAS E DANOS Reason, J. BMJ 2000;320:768-770 Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.

As falhas ativas são os atos perigosos ou pouco seguros cometidos por pessoas que estão em contato direto com o paciente ou com o sistema. Já as condições latentes são os inevitáveis patógenos que estão implantados no sistema. Podem causar danos, caso o ambiente seja propício.

FUROS NAS BARREIRAS Deslizes Lapsos Desajeitos Erros FALHAS ATIVAS CONDIÇÕES LATENTES Deslizes Lapsos Desajeitos Erros Violação de procedimentos - protocolos Incompetência Inexperiência Pressão de tempo Equipe reduzida Fadiga Equipamentos defeituosos

Lições das organizações confiáveis (alta segurança) Rotinas e protocolos, mas... Ajustes dinâmicos do componente humano Interatividade Preocupação coletiva com a possibilidade do erro Reformas sistêmicas e não retoques após incidentes ou quase incidentes. Reason, J. BMJ 2000;320:768-770

1 Os sete passos Promova a cultura da segurança (transparente e justa). 32

Os sete passos 2 Lidere e dê apoio aos integrantes da sua equipe (foco claro e forte na segurança) 2 33

Os sete passos 3 Integre todas as atividades de gerenciamento de risco. 34

Os sete passos 4 Incentive os relatos: facilidade (local e nacional) 35

Os sete passos Promova a boa comunicação com os pacientes e com o público (transparência e escuta). ) 5 36

Os sete passos Aprenda e partilhe com as lições de segurança (análise crítica da causa raiz) ) 6 37

Os sete passos Implemente soluções preventivas (mudanças na prática, nos processos e nos sistemas). ) 7 38

Gerenciamento de risco e segurança do paciente? CULTURA DA SEGURANÇA? Como será que estamos?

Cultura da Segurança INSTRUMENTO DE MANCHESTER PATOLÓGICO REATIVO BUROCRÁTICO PROATIVO “GENERATIVO” Por que temos que perder tempo com assuntos relacionados à segurança do paciente?.

Cultura da Segurança INSTRUMENTO DE MANCHESTER PATOLÓGICO REATIVO BUROCRÁTICO PROATIVO “GENERATIVO” Nós levamos a questão a sério sempre que algum incidente ocorre.

Cultura da Segurança INSTRUMENTO DE MANCHESTER PATOLÓGICO REATIVO BUROCRÁTICO PROATIVO “GENERATIVO” Nós temos gente que deve cuidar destes assuntos.

Cultura da Segurança INSTRUMENTO DE MANCHESTER PATOLÓGICO REATIVO BUROCRÁTICO PROATIVO “GENERATIVO” Estamos sempre alerta para questões relacionadas à segurança do paciente que podem acontecer.

Cultura da Segurança INSTRUMENTO DE MANCHESTER PATOLÓGICO REATIVO BUROCRÁTICO PROATIVO “GENERATIVO” O gerenciamento do risco e da segurança do paciente é parte de tudo o que nós fazemos.

DOLO ERRO CRIME CULPA PENA CASTIGO

INEVITÁVEL “POR ACASO” EVITÁVEL “É ASSIM MESMO” APRENDER COM CADA CASO QUASE SEGURADO segurança RISCO DANO INEVITÁVEL “POR ACASO” “É ASSIM MESMO” EVITÁVEL APRENDER COM CADA CASO TRABALHO DE EQUIPE

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