“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO” “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. INTRODUÇÃO: A minha aproximação a este tema deveu-se ao pedido feito pela Dra. Brana Santos, Represetante da “Sanofi Aventis” em Moçambique, no sentido de eu dar o meu contributo na divulgação de informações ao meu dispôr sobre este fármaco secular ( conhecido desde 1896 ); portentoso ( chega ater eficácia de 94% ) e polivalente ( eficácia nas epilepsias generalizads e nas focais, nas epilepsias convulsivas e nas não convulsivas e em síndromes não epilépticos ). A natureza do tema é “terapêutica” ( aplicação/uso clínico ). A delimitação do tema vai ser: 1) no aspecto temático, “Valproato de Sódio ou Ácido Valpróico, uso clínico”, com ênfase no uso em Neuro-Psiquiatria; 2) no aspecto geográfico-espacial, não haverá limites; 3) no aspecto temporal, consi- derarei as suas aplicações cínicas válidas até prova em contrário, déca das 1900/2011; 4) no aspecto teórico, falarei do “uso do Valproato de Sódio na prática clínica, com enfoque nas patologias do fôro neuro-psi -quiátrico”. O método que vou usar é o de pesquisa bibliográfica, e da minha casuística ( de 1991 a 2011).

Os anti-epilépticos dividem-se em grupos químicos, ver adiante. “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Sob o ponto de vista farmacológico , o Valproato de Sódio é um anti-epiléptico ( AE ). Anti-epilépticos são fármacos que, por deprimir, selectivamente, o Sistema Nervoso Central sem o lesionar nem comprometer a função respiratória, podem usar-se no tratamento das epilepsias, por inibirem as descargas neuronais paroxísticas e excessivas, o que define as epilepsias ou impedir a sua disseminação. . Os anti-epilépticos dividem-se em grupos químicos, ver adiante. Caracterìsticamente, todos eles possuem átomos comuns de carbono, azoto e oxigénio, na sua estrutura química, a que se ligam diferentes radicais:

“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO” “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Cada grupo destes fármacos possui átomos comuns que fecham o anel e os fármacos de cada grupo diferem, entre si, pelos radicais. No entanto, pequenas diferenças estruturais podem corresponder a grandes diferenças nos efeitos, quer terapêuticos quer colaterais.

Quìmicamente, os anti-epilépticos dividem-se em: “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim’. Maputo, 2011. Quìmicamente, os anti-epilépticos dividem-se em: Brometos, actualmente em desuso: B. de Sódio e B. de Potássio. Barbitúricos: Fenobarbital, Metilfenobarbital e Primidona. Fenitoínas: Difenilhidantoína/Fenitoína, Mefenitoína, Etotoína, Albuteína. Compostos Tricíclicos: Carbamazepina. Succinimidas: Etosuximida, retirada do uso por provar crises tónico-clónicas generalizadas e por poder lesionar a Medula Espinal quando associada a Exazolida. Oxazolidinidionas: Trimetadiona, Parametadiona; estes

não se usam mais por efeitos teratogénicos, “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. não se usam mais por efeitos teratogénicos, idiosincrasias ( síndrome nefrótico, anemia aplástica, dermatite e hepatite ). Neste grupo, em especial, fármacos com estrutura semelhante podem apresentar grandes diferenças de efeitos tóxicos e teratogénicos. Benzodiazepinas: Diazepam, clonazepam, Nitrazepam, clobazam.

Ácidos Carboxílicos: Valproato de Sódio ou Ácido Valpróico/VPA. “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Acilureídas: Clorfenacemida, Fenacemida, Etilfenocemida; não se usam mais por causa da sua toxicidade. Derivados das Sulfonamidas: Acetozolamida ( Diamox ), Sultiamo; não se usam mais por serem pouco eficazes. Ácidos Carboxílicos: Valproato de Sódio ou Ácido Valpróico/VPA. Outras Substâncias: outros compostos e substâncias não incluidos no grupo de anti-epilépticos podem ser usados, em determinadas circunstâncias para o controlo das convulsões; são elas: ACTH, Lidocaína ( anestésico ), Halatona, L-5 Hidroxitriptofano, Piridoxina ( vit B6 ), Paraldeído ( Hipnótico ). “Novos Anti-Epilépticos”: Vigabatrim, Lamotrigina, Felbamato, Gabapentina, Loreclezole, Oxicarbazepina e Stripentol.

“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO” “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. EXAME E ANÁLISE: O Valproato de Sódio ou Ácido Valpróico/VPA é um sal sódico do Ácido 2-propilpentanóico: A sua primeira referência foi em 1896, por Obereit. Em 1964, entra na prática clínica, onde tem vindo a afirmar-se como fármaco de 1ª linha ( LPCE, 1987, p. 78 ). As formas medicamentosas comercializáveis são: cápsulas, po; xarope, po; solução, iv.; doses de 250 a 500mg. Absorção via oral máxima meia hora e duas horas; os alimentos atrasam a absorção. Semi-vida de 12 + ou - 6 horas e estabilidade sérica em 3 a 4 dias. A metabolização é hepática e a excreção é na urina e CO2 da respiração. Doses terapêuticas: 25 a 30 mg/kg em 2 a 4 tomas/dia; no velho, 15 mg/kg e na politerapia, 60 mg/kg.

“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO” “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”.MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Níveis terapêuticos: 40 a 100 microgramas/ml. Nas politerapias a semi-vida e os níveis baixam, sendo necessário usar maiores doses. O VPA aumenta os níveis de fenobarbital e etosuximida; dimimui o nível da difenilhidantoína e aumenta a fracção livre desta, ficando-se na mesma. O fenobalbital, a primidona e a difenilhidantoína baixam o nível sérico do VPA. Mecanismos de acção: 1) alguns desconhecidos; 2) potenciação da acção inibidora da transmissão nervosa do ácido gamaaminobutírico (GABA) a) por aumento da condutibilidade mediada por GABA nas membranas pós-sinápticas; b) por síntese adicional do gaba; c) ou alteração metabólica do enzima ( LPCE, 1987, p.79 ) e

3. Crises do Síndrome de West ( Espasmos infantis ): -? “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Andrejus. K. et al ( 1988 )_”Química Farmacêutica”; Frank. J. E. Vadja ( 1992 )_”Current opinion in Neurology and Neurosurgery”, v. 5: 519-525. 03. FOCALIZAÇÃO: Indicações: I) Epilepsias: a) crises generalizadas convulsivas ou não convulsivas, primeira linha, b) crises parciais simples e complexas, geralmente segunda linha: 1. Crises Tónico-Clónicas-Generalizadas ( TCG ), 90- 94%, 1ª linha ( P. A. Dekker, 1998, p. 23 ). 2. Crises Mioclónicas: 2/4. 3. Crises do Síndrome de West ( Espasmos infantis ): -? 4. Crises do Síndrome de Lennox-Gastaut: 1/6.

“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO” “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. 5. Crises de Ausências e convulsões febris . 6. Convulsões Neonatais. 7. Crises Atónicas. 8. Crises Parciais: complexas misturadas com outro tipo de crises ( P. A. Dekker, 1998, p. 25 ). 9. Crises do Estado de mal do Grande mal epiléptico. Estado de mal de crises parciais simples ou complexas e Eclâmpsia. 10. Crises do Estado de mal do Pequeno mal ( Estado de ausências ).

“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO” “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 20101. 11. Crises do Estado de mal mioclónico e crises mioclónicas da IR com urémia; mioclonias pós- hipóxicas; da encefalopatia urémica, 1ª linha ( Martin A. Samuels, 1986, p. 282 ). 12. Crises de Estado de mal de crises tónicas. II) Na Psiquiatria: 13. Perturbações afectivas bipolares: mania com flutuação rápida, resistente ao TTT com lítio ( 91% ):_Patterson, J. F. et al ( 1988 )_”J. Gero- Psy-Neurol”, Abril, 1988. Profilaxia de estados mistos ( 94% )_Gleason, R. P. et al ( 1990 ). “ Clin Psy “, Março, 1990. Tratamento da fase depressiva ( 47% ), ibidem. Profilaxia da agudização da fase depressiva e dos estados mistos ( 76% e 93% ), respectivamente, ibidem.

“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO” “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. 14. Na ansiedade: tratamento da fobia social com ataques de pânico ( 60% em doses elevadas ). 15. Na esquizofrenia, quando associado a Neurolépticos, diminui alucinações e ideias paranóicas. 16. Em outras situações como Síndrome de alteração mental, Esquizofrenia, Ansiedade, Pertubação afectiva. c) Em outros síndromes neurológicos: 17. Cefaleias, S. Vertiginoso e Disquinésia medicamentosa tardia, em doses relativamente mais baixas, 10-20mg/kg/dia ( Martin A. Samuels, 1986, p. 322 ).

“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO” “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Efeitos Colaterais: Comuns: digestivos ( náuseas, anorexia, vómitos, dor abdominal ); sedação, incoordenação motora, aumento de peso ou perda de peso; esta rara ( Moiane ).não aparecem se começarmos a dose por 15 mg/kg. Raros: tremor, queda de cabelo, toxicidade hepática que pode ser fatal ( Professor M. DAM, 1991, p. 89-166 ).

“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO” “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Basta a vigilância clínica do medicamento; polidactilia; espinha bífida; Encefaloporia, incompatível a vida; pancreatite hemorrágica que pode ser fatal; perda de funções cognitivas e sonolência, se a dose fôr alta, idem. Na criança, a sonolência pode aparecer com doses não altas ( Moiane ); Alergia ( idem, 2011 ). DESMAME: 2 a 5 anos depois da última crise, pode se retirar o Valproato. A retirada deve ser gradual ( desmame ): Três são as alternativas:( 1 ) Reduzir em 25% a dose total/dia em cada três meses ( o desmame demora 1Ano ).

“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO, VPA, USO CLÍNICO” “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO, VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Havendo recidiva, retoma-se o tratamento por mais 2-3 anos. Quando a suspensão do AE é por efeitos colaterais, pára-se logo e mete-se outro. ( 2 ) Reduzir em 1/3 a dose total/dia em 6 meses; reduzir outro 1/3 em menos de 6 meses; fazer doseamento sérico e, quando os níveis são subterapêuticos, parar. Com ( 1 ) ou ( 2 ), na altura do desmame o risco de recidiva é de 20%. Nos 5 anos seguintes, outros 20% podem recidivar.

“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO, VPA, USO CLÍNICO” “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO, VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Na politerapia cada medicamento deve ser reduzido individualmen- te. ( 3 ) Reducão em 1/3 a dose total/dia em cada período de tempo igual a 5 semi-vidas do fármaco ( LPCE, 1987, p. 67 e seguintes ).

“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO, VPA, USO CLÍNICO” “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO, VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. 04. conclusão: 1) O Valproato de Sódio é um fármaco polivalente, eficaz no tratamento de crises generalizadas, por alguns autores considerado da 1ª linha, e focais, 2ª linha; 2) tem sido usado, também, junto com Antidepressivos e Beta bloqueadores, no tratamento “profilático”das cefaleias; 3) é, ainda, usado no tratamento de síndromes vertiginosos e disquinésia medicamentosa tardia; 4) usa-se, por fim, em situações psiquiátricas de perturbações afectivas, ansiedades e algumas psicoses, quando associado a Neurolépticos. Os mecanismos de acção do fármaco para esta multiplicidade de aplicações não são completamente conhecidos, mas parecem ter relação com a sua acção gaba-mimética. Alguns efeitos collaterais deste fármaco podem ser fatais ( encefaloporia, toxicidade hepática e pancreatite hemorrágica ), pelo que se deve ter isso em conta sempre que se o tenha de usar.

“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO” “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Os efeitos colaterais podem ser muito perigosos e limitar a sua aplicação. Os preços deste fármaco no nosso país e nas farmácias privadas ( cerca de 800, 00 a 1 500, 00Mt/mês ) carecem de estudos no sentido de possível comparticipação do Estado para doentes crónicos.

“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO, VPA, USO CLÍNICO” “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO, VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim, MD, CONSULTANT NEUROLOGIST, MASTER. Maputo, 2010. 05. BIBLIOGRAFIA: 1. DAM, Morgens. A Practical Approach to Epilepsy. New York: Pergamon Press INC, 1991. 2. DEKKER, P. A. A Manual for Medical and Clinical Officers in Kenya. London: Educative UitgeversL 2. ed., 1998. 3. LAURENCE, D. R. and BENNETT, P. N. Clinical Pharmacology. New York: Churchill Livingstone, 6. ed., 1987. 4. Liga Portuguesa Contra a Epilepsia. Lisboa, 1987. 5. MOIANE, B. Anti-epilépticos, uso na Psiquiatria_”Revista de Psiquiatria, v. VI. Lisboa: Hospital Júlio de Matos, 1991. 6. SAMUELS, Martin A. Manual of Neurologic Therapeitics. Boston: Little, Brown and Company, 2. ed., 1958.