INTRODUÇÃO A preocupação com a segurança do paciente relacionado com o número de eventos adversos da terapêutica medicamentosa, como se observa no Gráfico 1, direcionou a equipe de enfermagem para a tomada de algumas ações com o intuito de promover uma assistência livre de erros na administração de medicamentos. Gráfico 1 – Incidência de não conformidade relacionada à administração de medicamentos de janeiro de 2007 À setembro de São Paulo, OBJETIVOS Promover uma assistência segura ao cliente pediátrico no preparo e na administração de medicacão. Capacitar os profissionais de enfermagem para prevenir os eventos adversos relacionados com a terapêutica medicamentosa. MÉTODO Analítico e descritivo a partir da série histórica dos eventos adversos relacionados à terapêutica medicamentosa realizado pelas unidades assistênciais à partir de janeiro de 2007 até setembro de Para definir as ações de melhoria, foram identificadas as causas raiz do evento supracitado com o auxílio do Diagrama de Ishikawa pelo Programa de Qualidade, Divisão de Enfermagem e Serviço de Educação Permanente em conjunto com a equipe médica e Farmácia do Instituto da Criança. Entre as causas raiz, encontra-se o déficit de conhecimento científico dos colaboradores e falha na comunicação. RESULTADOS As ações de enfermagem para resolução dos problemas identificados, através do diagrama de Ishikawa, incluiu-se:  aulas nas unidades sobre a segurança do paciente relacionado a utilização de medicação ministrada pelos tutores e aulas em bloco conforme Quadro 1;  elaboração de um manual de bolso com as particularidades das medicações, principalmente das mais perigosas;  confecção de um cartaz contendo os dez certos da medicação para afixar nas salas de preparo de medicação das unidades assistênciais;  monitoramento e acompanhamento do indicador de eventos adversos de medicação, juntamente, com o Programa de Qualidade;  avaliação períodica dos conhecimentos dos colaboradores através de pré e pós-testes;  estender a dupla checagem da medicação para todas as unidades;  treinar o manejo da tabela de rediluição das medicações de acordo com os crítérios da farmácia e melhorar a comunicação da equipe de enfermagem. Quadro 1 – Cronograma de treinamento para a equipe de enfermagem referente ao segundo semestre de São Paulo, CONCLUSÃO As ações de enfermagem estão alinhadas com as diretrizes institucionais. De acordo com a série histórica da incidência de eventos adversos na terapêutica medicamentosa da instituição, verificou-se uma tendência na diminuição dos mesmos. Esta tendência na diminuição aconteceu, principalmente após maio de 2010, refletindo o trabalho executado em relação as ações de educação contínua, permanente e com o monitoramento deste evento. SEGURANÇA COM A TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA: AÇÕES DE MELHORIA DA ENFERMAGEM Almeida Ana 1, Castro Amparito 2, Pavani Simone 3, Berti Eliane 4, Azevedo Sara 5, Rodrigues Cleide 6, Almeida Mariana 7 1 Enfermeira da Educação Permanente do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP 2 Coordenadora do Serviço de Educação Permanente do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP 3 Diretora de Divisão Hospitalar do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas do Hospital das Clínicas da FMUSP 4 Supervisora de Serviço Hospitalar do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP 5 Coordenadora do Programa de Qualidade do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP 6 Gerente de Risco do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP 7 Gerente de Divisão de Informação Gerencial e Hospitalar do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP MÊSTEMA Agosto à outubroWorkshop de motivação Agosto à outubroImportância do trabalho em equipe Agosto à outubroSegurança na terapêutica medicamentosa