AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA MAMA Dra. Lorena Oliveira Meni Gonçalves Hospital Felício Rocho - BH Clínica Sul Mineira de Radiologia

Objetivos Reconhecer os diferentes métodos de imagem que permitem a detecção precoce do câncer de mama e como / quando indicá-los. Reconhecer a limitação de cada método diagnóstico. Compreender a importância da uniformização da classificação das mamas através do modelo BI-RADS.

Câncer de Mama Uma em cada dez mulheres vai apresentar esta patologia no decorrer da vida. A incidência desta neoplasia aumentou significativamente nos últimos 20 anos. Parte do aumento se deve à aplicação cada vez mais rotineira de técnicas diagnósticas como mamografia e ultrassom e mudanças de padrão reprodutivo feminino ocorrido nos últimos cinquenta anos.

Câncer de Mama Ciclo menstrual: primeira fase predomínio estrogênico; segunda fase predomínio da progesterona. Estudo nas populações americanas e européias mostra que a menarca no início do século XX acontecia em média aos 17 anos e a menopausa aos 40 anos; a gravidez acontecia em idades mais precoces, em maior número e juntamente com a amamentação determinavam períodos de amenorréia mais prolongados durante a vida fértil da mulher.

Câncer de Mama Atualmente a fase reprodutiva da mulher é mais longa, menarca aos 11 anos e menopausa aos 50 anos em média. Menor número de gestações expõe a mulher a ciclos menstruais por longos períodos. O impacto provocado pela ação hormonal nas mamas determina maior risco de câncer de mama.

Fatores de risco Inevitáveis: Idade: 75 a 80% dos casos ocorrem em mulheres acima de 50 anos. História familiar positiva: 90% dos casos são esporádicos mas 10% são ligados à predisposição genética ( maior em parentes de primeiro grau; duplica/ triplica o risco).

Fatores de risco - Menarca precoce/ antes dos 11 anos triplica o risco; - Menopausa tardia/ após 54 anos duplica o risco; - Primeira gravidez após os 40 anos triplica o risco; - Biópsia prévia em nódulo mamário com resultado de hiperplasia atípica aumenta de 4 a 5 vezes o risco; - Câncer de mama prévio aumenta de 4 vezes o risco na mama contralateral.

Fatores de risco modificáveis - Peso corpóreo: IMC acima de 35 na menopausa duplica o risco. - Consumo exagerado de alimentos gordurosos aumenta o risco em 1,5 vezes. - Consumo excessivo de bebida alcoólica aumenta o risco em 1,3 vezes. - Radioterapia prévia. - Uso continuado de ACO/ 1,24 vezes. - Terapia de reposição hormonal/ 1,35 vezes.

Avaliação das mamas Mamografia, ultrassom e RM das mamas são os principais métodos radiológicos. Outras tecnologias como PET, espectroscopia, TC, tomossíntese e ultra-sonografia com contraste estão em estudo e necessitam de melhor avaliação de custo/ benefício e aplicação.

Mamografia Técnica de imagem mais importante na avaliação das mamas. Exame de escolha para rastreamento populacional do câncer de mama em pacientes assintomáticas e também avaliação inicial das alterações clínicas mamárias. Reduz a mortalidade do câncer de mama em mulheres assintomáticas. Detecção precoce aumenta as opções terapêuticas, a probabilidade de sucesso no tratamento do câncer de mama e da sobrevida.

Mamografia Convencional: conjunto filme-écran. Digital: receptores digitais. Diferença dos métodos: o modo de obtenção da imagem mamográfica. Filme como meio de aquisição, exposição e armazenamento da imagem; resolução espacial/ contraste satisfatórios mas sem margem para melhorias.

Mamografia digital Os processos de aquisição, exposição e armazenamento são separados podendo ser aperfeiçoados individualmente. A análise da imagem mamográfica em estação de trabalho com monitor de alta resolução permite uma série de recursos que podem melhorar o contraste das imagens. Acurácia maior em subgrupo específico: menores de 50 anos, mamas densas, pré ou perimenopausa.

Mamografia Preconizada a cada1 ou 2 anos acima de 40 anos e anualmente acima de 50 anos. Grupo de risco início em idade mais precoce. Fator limitante de sensibilidade mais importante é a densidade radiológica das mamas. Nas mamas densas em pacientes com próteses de silicone métodos complementares devem ser empregados (ultra-sonografia/ RM).

Padrão de apresentação mamográfica O padrão mamográfico depende da distribuição dos elementos estruturais mamários (ductos, alvéolos, estruturas fibrosas e adiposas), que sofrem influências genéticas e ambientais. À medida que a quantidade desses elementos se modifica com a idade, estimulada pela ação dos hormônios sexuais, fornece aspectos da imagem compatíveis com cada período.

Padrão de apresentação mamográfica Com a menopausa, ocorre involução no epitélio glandular e no tecido acinolobular. Tornam-se atróficos e são substituídos por células adiposas. Essa involução é progressiva, porém não uniforme, pois algumas mulheres mantêm um padrão mamográfico denso, traduzindo-se em predomínio de tecido fibroglandular. Essa densidade radiológica elevada assume importância, pois é considerada por alguns como um dos fatores de risco independentes para câncer de mama.

Mamas densas Sendo a densidade mamográfica uma medida do parênquima e estroma, é possível que mamas mais densas tenham mais risco para câncer mamário por apresentarem maior quantidade de células epiteliais.

Mamas densas A importância da densidade mamográfica como fator de risco é evidente quando sua magnitude (risco relativo entre 2-6) é comparada com a de outros fatores (como doença proliferativa benigna, história familiar de câncer e alcoolismo), que apresentam risco de 2-4, e com aqueles que possuem valores < 2 (como nuliparidade, menarca precoce, menopausa tardia e câncer ginecológico prévio). Embora apresente valores de risco consideráveis, a densidade mamária ainda tem sido pouco valorizada. Uma outra preocupação, ao se analisar esse tipo de mama, vem da grande dificuldade para detectar tumores em estágio precoce, pois a elevada densidade mamária determina diminuição na sensibilidade mamográfica.

Ultra-sonografia/ aplicações Principal método adjunto da mamografia e do exame físico na detecção e diagnóstico das doenças mamárias. Caracterização de nódulos e determinar se são de natureza líquida ou sólida. Orientar procedimentos invasivos na mama. Análise de implantes mamários. Complicação de mastites/ abcessos. Avaliar assimetrias focais que podem ser nódulos. Avaliar resposta à quimioterapia neo-adjuvante. Complementar a mamografia em mamas densas.

Ultra-sonografia/ limitações Principal limitação: avaliação de microcalcificações que é a forma de apresentação mais comum do carcinoma ductal in situ. Limitações na detecção de distorções de arquitetura e de nódulos em áreas que predominam tecido adiposo.

Ressonância magnética Outro método adjunto cada vez mais utilizado. Alta sensibilidade para detecção do câncer de mama, inclusive de lesões ocultas ao exame físico e aos outros métodos convencionais. Rastreamento de grupo de risco, pesquisa de neoplasia sincrônica, investigação de neo oculta em caso de metástases axilares, caracterização de achados duvidosos a outros métodos, extensão local do câncer de mama, verificar doença residual quando margem cirúrgica é positiva, resposta à quimioterapia neoadjuvante, diferenciar cicatriz cirúrgica e recorrência tumoral local e avaliação da integridade de próteses mamárias.

Conscientização/ esclarecimento Papel do médico na conscientização da população feminina dos métodos diagnósticos. O auto-exame das mamas não substitui a necessidade de avaliação das mamas por profissional da área de saúde qualificado para este fim anualmente ( nódulo palpável-1 cm).

Modelo BI-RADS Modelo internacional adotado pelo Colégio Americano de Radiologia/ Breast Imaging Reporting and Data System. Consenso que permite uniformização do laudo mamográfico e facilita comparação entre diferentes métodos e estudos científicos. É preditor de malignidade e indicador de conduta.

Modelo BI-RADS/ adotado no BR desde 1998 O ACR BI-RADS é um sistema dinâmico, que tende a se modificar constantemente com o surgimento de novos conhecimentos nas doenças da mama ou como adaptação às necessidades diárias. O laudo ou relatório mamográfico precisa ser conciso, organizado, claro e sem ambigüidades, devendo conter os seguintes tópicos: A. Indicação clínica para a mamografia (para ajudar na condução do exame e para fins de auditoria anual); B. Descrição da composição mamária, já que esta é um indicador da sensibilidade do exame; C. Descrição dos achados radiográficos; D. Interpretação desses achados mamográficos, expressos em categorias . Recomendação da conduta adequada para cada categoria.

BI-RADS Categoria I:Mamografia normal/ achados negativos para malignidade. Categoria II: achados mamográficos benignos. Categoria III: achados mamográficos provavelmente benignos. Categoria IV: achados mamográficos suspeitos/ subdivisão em A, B e C. Categoria V: achados mamográficos altamente suspeitos. Categoria VI: achados com malignidade confirmada. Categoria 0: necessita avaliação adicional/ U.S., compressão/magnificação ou incidência complementar.

Categoria II BI-RADS Calcificações vasculares, cutâneas, com centro lucente, fibroadenoma calcificado, cisto oleoso ( necrose gordurosa), calcificações de doença secretória, calcificações redondas maiores de 1mm, calcificações tipo leite de cálcio, fios de sutura calcificados, linfonodo intramamário.

Categoria III BI-RADS Nódulos de baixa radiodensidade, contornos regulares e limites bem definidos e dimensões não muito grandes. Agrupamento de microcalcificações monomórficas e isodensas.

Categoria IV BI-RADS Nódulo de contorno bocelado ou irregular e limites pouco definidos. Microcalcificações com pleomorfismo incipiente. Densidade assimétrica. Lesões espiculadas.

Categoria V BI-RADS Nódulo denso e espiculado. Agrupamento de microcalcificações pleomórficas, em trajeto ductal, ramificadas e tipo letra chinesa.

Ressalvas Categoria I e II, dispensam avaliação adicional/ mamografia anual de rotina/ VPN 100%. Categoria III, controle evolutivo em menor intervalo de tempo ( 3 ou 6 meses )/ probabilidade de malignidade baixa; VPP de 0,5 A 5%. Categorias IV e V: prosseguir investigação com estudo histopatológico; VPP de 34% e 81% respectivamente.

Achado benigno, não canceroso Risco de malignidade e plano de tratamento referente à categoria BI-RADS Categoria Descrição Risco de malignidade Conduta 1 Negativo 5 em 10.000 Continuar com mamografia preventiva anual para mulheres a partir dos 40 anos. 2 Achado benigno, não canceroso Continuar com mamografia preventiva anual para mulheres a partir dos 40 anos. Esta categoria refere-se a casos tipicamente caracterizados por achados benignos (por exemplo, cistos, fibroadenoma). 3 Possível achado benigno < 2% Em geral, realiza-se mamografia de acompanhamento em seis meses. A maioria das alterações de categoria 3 não são avaliadas com biópsia. 4 Alteração suspeita 25 a 50% A maioria das alterações de categoria 4 são benignas, mas podem ser encaminhadas para biópsia. 5 Indicativo importante de malignidade 75 a 99%, a depender da definição individual dos radiologistas sobre as categorias 4 e 5. O mamograma revela sinais clássicos de câncer. Em geral, todas as alterações de categoria 5 são avaliadas com biópsia; se os resultados são benignos, repete-se a biópsia para garantir a amostragem correta.