Medicina II R Palma Reis HIPERTENSÃO ARTERIAL Medicina II R Palma Reis

HTA - Abordaremos Definição de HTA Prevalência e controlo da HTA em Portugal As repercussões por órgãos – alvo Causas de HTA Quando investigar o D. Hipertenso Como investigar o D. Hipertenso Quando tratar o D. Hipertenso Como tratar o D. Hipertenso

Prevalência de HTA por valor-limite

Definição de HTA Difícil pela variabilidade da PA de momento a momento HTA se PA > 140 / 90 mm Hg na média de 2 ou mais medições em 2 ou mais visitas Mais significativa – se há sofrimento nos órgãos - alvo

Prevalência, conhecimento & controlo da HTA em Portugal

Prevalência da Hipertensão em Portugal (PA > 140 / 90 mm Hg) Total 42,1 % Espiga Macedo et al, J Hypertension 2005

Hipertensão em Portugal Conhecimento, Tratamento e Controlo % - Total Idade Conhecimento Tratados Controlados Tratados Controlados Total 45,7(11,1) 39,9 (1,0) 11,2 (0,7) 28,6 (1,5) < 35 anos 12,1 (0,7) 5,2 (0,5) 2,0 (0,8) 37,5 (1,7) 35-64 y 44,6 (1,1) 36,5 (1,0) 13,0 (1,0) 35,6 (1,6) > 64 y 63,3 (1,0) 58,0 (1,1) 12,1 (1,2) 20,8 (1,4) Espiga Macedo et al, J Hypertension 2005

HTA REPERCUSSÕES nos ORGÃOS ALVO  Retina  Rim  Coração  Sistema Nervoso Central RRCN

HTA REPERCUSSÕES nos ORGÃOS ALVO Retina 1. Fundo normal: Artérias estreitadas 2. Cruzamentos arteriovenosos 3. Hemorragias/exsudados 4. Edema da papila

HTA REPERCUSSÕES nos ORGÃOS ALVO  Rim 1. Normal 2. Proteinúria persistente; infecções urinárias repetidas 3. Insuf. Renal compensada 4. Insuf. Renal descompensada

HTA REPERCUSSÕES nos ORGÃOS ALVO  Coração 1. Normal 2. HVE 3. S3; Enfarte do miocárdio antigo 4. Enfarte agudo do miocárdio

HTA REPERCUSSÕES nos ORGÃOS ALVO  Sistema Nervoso Central (SNC) 1. Normal 2. AVC sem sequelas; cefaleias 3. AVC com sequelas 4. AVC agudo

HTA REPERCUSSÕES nos ORGÃOS ALVO RRCN 2114 R-2: Retina 2. - Cruzamentos arteriovenosos R-1: Rim 1. - Normal C-1: Coração1. - Normal N 4: SNC4. - AVC agudo

Causas de HTA

Frequência das formas de hipertensão secundária Diagnósticos Rudnik e colab. Sinclair e colab. Anderson e col. HTA essencial 94.0 92.1 89.5 D. renal crónica 5.0 5.6 1.8 D. renovascular 0.2 0.7 3.3 S. Cushing 0.1 0.6 Contraceptivos orais 1.0 Hiperaldosteronismo primário 0.3 1.5 Feocromocitoma Coartação da aorta

Quando investigar um hipertenso Hipertensão inapropriada Início HTA >30 ou >50 anos Valores muito elevados (>180/110mm Hg) Grande repercussão nos O. Alvo (Grau>2) Clínica sugestiva Sopro abdominal Pulsos assimétricos Hipocaliémia História de surtos, tremores e sudorese Não controlo com terapêutica (e adesão)

Como investigar o D. Hipertenso A Todos Anamnese Fármacos Adesão à terapêutica Exame objectivo Pulsos Sopros Abdominais Órgãos- Alvo Exames complementares ECG; Rx Tótrax; Ecocardiograma; Labº: Hemograma, ureia, creat., glic, ionograma, colesterol total, Urina II

Como investigar o D. Hipertenso A Alguns – exames orientados Suspeita Ex. Iniciais Ex. Adicionais D Renal Ecografia Renal Renograma isotópico Biópsia renal HTA Renovas. Doppler art. Renais Arteriografia renal Aldosteron. 1º K plasmático baixo TAC supra-renais K urinário alto Cintigrafia de s-renais S. Cushing Cortisol plasmático TAC supra-renais pós dexametasona Cintigrafia de s-renais Feocromocitoma Metanefrinas Catecolaminas urin urinárias TAC Cintigrafia s-renais

Quando tratar o D. Hipertenso Medidas gerais – sempre Terapêutica farmacológica Depende do risco prévio

Estratificação – risco total ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-87

HTA – Início da terapêutica

HTA – Objectivos da terapêutica Diminuir o risco cardiovascular total Reduzir a PA e controlar outros F. Risco PA deve ficar < 140 / 90 mm Hg Nos D. de alto risco PA < 130 / 80 mm Hg (Pós AVC, E Miocárdio, D renal, proteinúria) A terapêutica deve ser iniciada antes do desenvolvimento de lesão vascular ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-87

Como tratar o Doente Hipertenso

TERAPÊUTICA NÃO FARMACOLÓGICA DA HIPERTENSÃO  CONTROLO DO SAL  CONTROLO DO PESO  EXERCÍCIO FÍSICO  CONTROLO DE OUTROS FACTORES DE RISCO

Dieta e HTA

A TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA DA HIPERTENSÃO  DIURÉTICOS  ß-BLOQUEANTES  BLOQ. CANAIS DE CÁLCIO  IECA  ANTAGONISTAS AII ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-87

Que terapêutica para a HTA?

ESCOLHA DO ANTI-HTA (1) Os benefícios da terapêutica anti-HTA devem-se à descida da PA per se São indicados para terapêutica da HTA de início ou de manutenção: Diuréticos tiazídicos Antagonistas de Cálcio I ECAS ARA Bloqueadores beta (Bloqueadores beta, especialmente se combinados com diuréticos não devem ser usados em doentes com S metabólico ou alto risco de diabetes) Guidelines de HTA 2007, J Hypertens 2007; 25: 1105-87

A escolha de um fármaco deve depender: ESCOLHA DO ANTI-HTA (2) Muitos d. precisarão de mais de um fármaco para o controlo da sua PA – a definição de 1ª linha torna-se fútil. A escolha de um fármaco deve depender: Da experiência prévia do doente com o fármaco Do efeito do fármaco nos Factores de Risco Da existência de lesão nos órgãos-alvo Da presença de outras doenças Da possível interacção com outros fármacos Do custo, mas não acima do bem-estar dos doentes (eficácia, tolerabilidade e protecção) Guidelines de HTA 2007, J Hypertens 2007; 25: 1105-87

O efeito antihipertensivo deve durar pelo menos 24 h ESCOLHA DO ANTI-HTA (3) Deve prestar-se particular atenção aos efeitos secundários dos fármacos, principal causa de não adesão à terapêutica Fármacos não são todos iguais em termos de efeitos 2ºs, particularmente no doente individual O efeito antihipertensivo deve durar pelo menos 24 h Avaliado por medições no domicílio ou MAPA Devem preferir-se os fármacos que cobrem as 24 h com toma única diária Porque favorece a compliance Guidelines de HTA 2007, J Hypertens 2007; 25: 1105-87

MONOTERAPIA VERSUS COMBINAÇÃO Guidelines de HTA 2007, J Hypertens 2007; 25: 1105-87

Possibilidades de Associação Diuréticos Beta-Bloq. ARA II Antagonistas do Cálcio Alfa-Bloq. IECA ESH-ESC Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-87

Abordagem prática da HTA? Depende: Características do doente Doenças associadas

Características do doente VELHOS, NEGROS, OBESOS RENINAS BAIXAS Diuréticos e Antagonistas do Ca++ NOVOS, DOENTES RENAIS RENINAS ALTAS B-bloqueantes e Inibidores da ECA

Terapêutica da Hipertensão por Doenças Associadas

Escolha terapêutica - PATOLOGIA PREFERIR EVITAR DPCO Antag Ca+ -Bloqueantes IECA -Bloqueante - D. Renal Antag Ca+ IECA -Bloqueantes D. Arterial Periférica

Escolha terapêutica PATOLOGIA PREFERIR EVITAR Dislipidémia IECA Antag Ca+ Diurético -Bloqueantes Anginoso -Bloqueantes Antag Ca+ Hidralazina IECA Antag Ca+ Diurético -Bloqueantes Diabético

Escolha terapêutica PATOLOGIA PREFERIR EVITAR IECA Dihidropiridinas Hidralazina -Bloqueantes Verapamil Diltiazem Bradicardica Taquicárdia Palpitações Fib. Auricular rápida -Bloqueantes Verapamil Diltiazem Dihidropiridinas Hidralazina Minoxidil ICC Diurético IECA -Bloqueantes Verapamil

Resultado da terapêutica ? 1 FÁRMACO RESPOSTA ? Adequada Parcial Reduzida AU/Dose Associa Substitui

Desafio na Terapêutica da HTA HTA - Não dá sintomas Terapêutica - Por vezes tem efeitos secundários Difícil na terapêutica HTA ADESÃO À TERAPÊUTICA

Desafio Terapêutica HTA ADESÃO À TERAPÊUTICA Boa relação Médico-Doente Toma única diária Fármaco(s) com poucos efeitos secundários

HTA - Abordámos Definição de HTA Prevalência e controlo da HTA em Portugal As repercussões por órgãos – alvo Causas de HTA Quando investigar o D. Hipertenso Como investigar o D. Hipertenso Quando tratar o D. Hipertenso Como tratar o D. Hipertenso