Caso Clínico: Convulsão febril Jaison Luiz Argenta Milena Zamian Dalilow Orientadora: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS))SES)DF www.paulomargotto.com.br 29 de abril de 2009

1- Identificação: IPO, 1 ano, sexo feminino, parda, natural de Brasília- DF, residente e procedente da Vila Telebrasília-DF.   2- Queixa principal: “criança tremeu e ficou roxa” há 15 minutos. 3- HDA Mãe refere que há 15 minutos a criança apresentou contrações tônicas dos membros, cianose labial e de extremidades e olhar fixo por 30 a 40 segundos. Em seguida, ficou hipotônica e hiporresponsiva por aproximadamente 10 a 15 minutos. Refere que havia aferido a temperatura axilar da criança 20 minutos antes, obtendo valor de 37,5ºC. Afirma também que a criança apresentava coriza hialina e hiporexia há 3 dias, negando febre, tosse, dispnéia, vômitos e alterações fecais e urinárias. Trouxe a criança imediatamente ao HRAS.

4- RS: NDN 5- APF: Mãe G1P1A0, gestação sem intercorrências, realizou 10 consultas de pré-natal, usou apenas sulfato ferroso. Parto normal, sem intercorrências, IG: 41s, Apgar: 8/9, P: 3840g, E: 50 cm, PC: 35 cm. Período neonatal sem intercorrências. LME até 4 meses de idade. Leite de vaca introduzido aos 9 meses. DNPM sem alterações. Vacinação completa.   7- APP: Refere 2 episódios de sibilância, aos 6 e 8 meses. Nega traumas, crises convulsivas, cirurgias ou internações prévias. 8-AF: Nega doenças ou consangüinidade na família. 9- HVCSE: Reside em casa de alvenaria, com 9 cômodos e rede de esgoto. Mãe com EMI, desempregada, e pai com EMC, auxiliar de serviços gerais. Alimentação composta de cereais, carnes, vegetais, verduras, frutas e leite de vaca. Nega fumantes em casa.

10 - EF no PS: Sinais vitais: FC: 112 bpm, FR: 46 irpm, Tax: 38,9ºC BEG, corada, acianótica, anictérica, hidratada, irritada e reativa. AC: RCR, 2T, BNF, sem sopro. AR: eupneica, sem sinais de desconforto respiratório, MVF + e sem RA. ABD: ok Oroscopia e otoscopia: sem alterações. Rinocoriza hialina. Glasgow 15, sem sinais de irritação meníngea, Lasegue e Kerning negativos. Cd: Solicitados hemograma, EAS e radiografia de tórax.

Hemograma Completo Hm: 4.300.000/mm3 , Hg: 10,5 g/dL, Ht: 31,2%, VCM: 71,7 fl, HCM: 24,0 pg, CHCM: 33,5 g/dL, RDW: 15,6%, Plaquetas: 240.000/ mm3 Hipocromia: +, Microcitose: +, Anisocitose: +   Leucócitos: 9.580/mm3, Neut: 58%, Bast: 6%, Linf: 32%, Mono: 3%, Eos: 1% Na+: 138, K+: 4,6, Cl-: 107, Ca+2: 10,9 VHS: 15 mm 1ª hora Apresenta radiografias de tórax e EAS sem alterações.

CONVULSÕES

Convulsão Convulsão: é uma perturbação paroxística involuntária da função cerebral que se manifesta por redução ou perda da consciência, atividade motora, sensitiva, comportamental ou autonômica anormal. Epilepsia: 2 ou mais convulsões, recorrentes não ligadas a febre ou insulto cerebral agudo. Conv: perturbação paroxística involuntária da função cerebral que se manifesta por redução ou perda da consciência, atividade motora, sensitiva, comportamental e autonômica anormal. Eplepsia: 2 ou mais convulsões, recorrentes não ligadas a febre ou insulto cerebral agudo. Anamnese: caracterizar convulsão. Sinais e sintomas associados como aura ou infecções. EF menor signif.

Classificação Convulsões Parciais Simples: Motoras, sensitivas, autonômicas e psíquicas Complexas: simples que se torna complexa, parcial com perda de consciência desde o início Parcial com generalização desde o início. Convulsões Generalizadas Ausência: Típica e atípica Tônico-clônica generalizada Tônicas Clônicas Mioclônicas Atônicas Espasmos do lactente Não classificadas

Fisiopatologia Foco epileptogênico Resposta exagerada ao estimulo Ativação do receptores NMDA Generalização Foco epileptogênico gera despolarizações recorrentes, de alta voltagem e longa duração, com disparos sobrepostos de potenciais de ação. Sincrônico. Resposta exagerada ao estimulo. PQ há perda da inibição efetiva e aumento da excitabilidade. NMDA: sua ativação contínua leva ao acumulo de Ca++ no plasma, sendo tóxico e causando a morte neuronal. Isso explica nossa preocupação em relação as convulsões de repetição ou ao estatus epilépco.

CONVULSÃO FEBRIL

Convulsão Febril Epidemiologia: Crianças: 3 - 10% Média de idade: 9 meses a 5 anos Pico: 14 e 24 meses Crianças principal causa de distúrbio neurológico criança

Convulsão Febril Etiologia Desconhecida Predisposição genética Predisposição genética em que se observa aumento risco de convulsão febril em 2 a 3x em relação a pop.

Convulsão Febril Fisiopatologia Desconhecida Aumento súbito da temperatura Temperatura: está relacionado ao aumento súbito da temperatura e em uma fonte, TB, a alta temperatura.

Convulsão Febril Manifestações clínicas Tônico - clônica generalizada Duração <15 minutos Breve período pos-ictal

Convulsão Febril Manifestações clínicas adversas Complexa Duração > 15 minutos Novo episódio em 24h Atividade focal Status epilepticus Duração > 30 minutos Vários episódios, sem retorno da consciência, em 30 minutos

Convulsão Febril Diagnóstico Anamnese Exame físico Anamnese: se baseia nela pelo fato de ser um distúrbio breve e normalmente ao chegar ao PS já está no pós-ictal. Apenas nos casos em que há um evento prolongado o médico consegue ver e diagnosticar a convulsão.

Convulsão Febril Exames: HC, glicemia, eletrólitos e função renal: caso tenha alterações específicas ou anamnese positiva para distúrbios. EEG: não é necessário. Punção Lombar: Assunto controverso. A academia americana de pediatria lançou um guideline em 1996 com forte recomendação de fazer PL em <12m e considerável recomendação naqueles <18m. Outros artigos indicam PL em <18m, se: Irritados, letárgicos, anormalidade mental, retardo no retorno do pós-ictal, abaulamento de fontanela, dor de cabeça, sinais meníngeos e considerar naqueles com convulsão complexa ou que estejam em uso de antibióticos. Neuro-imagem: apenas em comvulsões complexas ou que tenham sinais focais Sangue: solicitar caso tenha algum sinal ou sintoma sugestivo de alteração específica Punção Lombar: Controverso. A academia americana de pediatria lançou um guideline em 1996 com forte recomendação de fazer PL em <12m e considerável recomendação naqueles <18m. Outros indicam PL em <18m, se: Irritados, letárgicos, anormalidade mental, retardo no retorno do pos-ictal, abaulação de fontanela, dor de cabeça, sinais meningeos e considerar naqueles com convulsão complexa ou que estejam em uso de atb Neuro imagem deverá ser solicitada caso haja conv. complexa sem outras causas ou sinais focais.

Convulsão Febril Diagnóstico diferencial Infecções Meningite Sepse Erros inatos do metabolismo Distúrbios hidroeletrolíticos Hipoglicemia Esses Diagnósticos diferenciais dependem da anamnese e do exame físico.

Convulsão Febril Tratamento ABC Benzodiazepínicos: optar pelo lorazepam, pois possui maior meia vida. Glicose: deve-se ofertar glicose EV caso haja hipoglicemia ou não possa realizar a glicemia capilar. Caso o pte chegue ao PS ainda em convulsão: A/B – manutenção das vias aéreas (extensão da cabeça) e oferta de O2 nasal. Deve-se lembrar a necessidade de via aérea definitiva. C – acesso venoso. Ofertar dextrose se hipoglicemia ou caso não possa avaliar a glicemia. Benzodiazepínicos: Preferência pelo lorazepam por ter meia vida entre 12/24h

Convulsão Febril Prognóstico Maioria evolui sem complicações Recorrência entre 30 – 50% < 1 ano Convulsão em baixa temperatura História familiar Convulsão complexa Epilepsia: qnd vários fatores de risco estão presentes sua incidência chega a 9%.

Convulsão Febril Profilaxia Antipiréticos não são efetivos Anticonvulsivantes não estão indicados, exceto: Naqueles com déficit neurológicos Convulsões febris complexas recorrentes Caso seja necessário, deve-se prescrever diazepam 12/12h por 2 a 3 dias, desde o inicio da febre. Não reduz os riscos de epilepsia Mães muito ansiosas: diazepan 12/12h por 2 a 3 dias Convulsões febris complexas recorrentes

Bibliografia Kliegman: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Goetz: Textbook of Clinical Neurology, 3rd ed. Michelle D. Blumstein, MD*, Marla J. Friedman, DO. Childhood Seizures. Division of Emergency Medicine, Miami Children’s Hospital, 3100 SW 62nd Avenue, Miami, FL 33155, USA Warden CR, Zibulewsky J, Mace S, et al. Evaluation and management of febrile seizures in the out of hospital and emergency department settings. Ann Emerg Med 2003;41:215–22. Cecil: Tratado de Medicina Interna, 22ª edição

Consultem também: Crise febril Autor(es): Manuela Costa de Oliveira