Pharmacotherapy of Spasticity in Children With Cerebral Palsy

Artigo de revisão Pediatr Neurol 2006;34:1-6. Alberto Verrotti, MD, PhD, Rita Greco, MD, Paola Iannetti, MD Artigo de revisão Pediatr Neurol 2006;34:1-6.

Espasticidade Definição/fisiopatologia Aumento na resistência do estiramento muscular passivo, velocidade dependente. Achados clínicos negativos – Hipoagilidade Perda do controle motor seletivo Coordenação deficiente Achados clínicos positivos – Hipertonia Hiperreflexia Resposta plantar extensora Clonus

Pharmacotherapy of Spasticity in Cerebral Palsy Os sinais clínicos são o resultado de uma perda crônica de “inputs” inibitórios supra-segmentares, produzindo hiperatividade dos motoneurônios alfa. A Ach liberada por sinais elétricos, liga-se a receptores na membrana celular do músculo, abrindo seus canais iônicos, produzindo contração muscular. Se há hipertonia, ocorre uma interrupção no arco reflexo espinhal, reduzindo o ganho excessivo

Pharmacotherapy of Spasticity in Cerebral Palsy Qualquer patologia que comprometa estes “inputs” inibitórios pode resultar em espasticidade. Em crianças, as etiologias mais comuns de PC são: Lesão cerebral traumática, hipoxemia perinatal, AVE, encefalites e tumores cerebrais. Alguns autores relataram a possibilidade de mecanismos imunológicos e genéticos.

Pharmacotherapy of Spasticity in Cerebral Palsy Os principais tipos de PC são : Hemiplegia espástica Diplegia espástica Quadriplegia espástica PC atetóide.

Terapêutica

Terapêutica Benzodiazepínicos Possui efeito inibidor em medula espinhal e níveis supraespinhais, agindo em receptores GABAa. Diazepam é ministrado em três doses diárias, iniciando-se com dose noturna. Pode afetar memória e atenção, além de provocar mudança de comportamento em crianças. Ataxia, retenção urinária e fraqueza muscular.

Terapêutica Nitrazepam e clonazepam são bem tolerados por crianças, havendo com o primeiro aumento de secreções salivar e brônquica. Não existem diferenças significativas entre tizanidina e diazepam e tinazidina e baclofen.

Terapêutica A maioria dos neurônios gabaérgicos são interneurônios, participando de funções como memória, atenção, despertar cortical, sono, regulação do humor e do comportamento, mecanismos da dor, visão, audição, vias cerebelares e estriatais, além da inibição pré-sináptica no corno dorsal da medula espinal. O GABA não atravessa a BHE, e sua administração oral não é eficaz, mas substâncias com estruturas análogas podem estimular seus receptores no SNC.

Terapêutica O baclofeno é eficaz na redução da espasticidade e dos espasmos, nos pacientes com lesões medulares devidas à esclerose múltipla ou a outras etiologias, embora não apresente efeito sobre hiperreflexia, clônus, ou deambulação. Existem poucos estudos que investigam os efeitos do baclofeno nos pacientes com espasticidade de origem cerebral, mostrando nos pacientes com AVC,uma incidência elevada de efeitos depressores do SNC.

Terapêutica Baclofen É um GABAa agonista que causa inibição de reflexos mono e polissináptiocos. Pode ser usado nas formas oral e intra-tecal. Sedação (dose-dependente), confusão mental, tonteira, fraqueza muscular, ataxia e hipotensão ortostática. O uso intra-tecal é indicado nas espasticidades generalizadas e intratáveis, a partir de um peso mínimo de 15000g.

Terapêutica Dantrolene sódico O dantrolene sódico é um derivado da hidantoína. É a droga de escolha para o tratamento da hipertermia secundária à suspensão abrupta do baclofeno, na hipertermia maligna e na síndrome maligna do neuroléptico.

Agonistas alfa adrenérgicos Terapêutica Agonistas alfa adrenérgicos Clonidina e tizanidina, diminuem o tono muscular através da hiperpolarização de motoneurônios. Não há estudos que demonstrem sua indicação em crianças. Possuem efeito antinociceptivo que contribui para a sua ação tono-redutora. Uma vez que a dor reconhecida como agravante de espasticidade.

Terapêutica TB A aplicação da TBA no músculo inibe a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, causando neurólise parcial, dose-dependente no músculo injetado. O mecanismo de ação se dá por duas vias, afetando as fibras musculares esqueléticas extrafusais e intrafusais, influenciando o feedback aferente e o influxo ao motoneurônio alfa.

Terapêutica TB Não interfere com a produção ou armazenamento da acetilcolina e seu efeito é transitório, devido ao brotamento de novos terminais axonais, que restauram a função das fibras musculares desnervadas O retorno da função muscular coincide também com a recuperação funcional das placas motoras, seguido da involução dos brotamentos axonais.

Terapêutica TB A toxina botulínica A é a droga de escolha para o tratamento da espasticidade grave envolvendo os músculos distais dos membros e em grupos musculares isolados. O efeito farmacológico da TBA é observado, geralmente, a partir do terceiro dia, atingindo o máximo em duas semanas e persistindo por 3 a 6 meses; o efeito terapêutico, porém, depende de outros fatores, podendo se manter por períodos maiores

Terapêutica TB Em relação às doses, devemos considerar: Tipo de músculo, trofismo e massa muscular; Grau de espasticidade; Padrões sinérgicos de movimento presentes; Potencial de recuperação neurológica e prognóstico funcional; Intensidade e duração da resposta individual em caso de repetição do procedimento.

Pharmacotherapy of Spasticity in Cerebral Palsy Conclusões PC é a causa mais comum de espasticidade em crianças. Medicações orais são largamente usadas em crianças com espasmos dolorosos, redução de sono, crises e distonia. TBA provoca fraqueza seletiva no grupo muscular injetado.

Obrigado Newman Abril 2008