DOENÇA DIVERTICULAR DO CÓLON Jorge Mugayar Filho

INTRODUÇÃO Primeira descrição: Sir Erasmus Wilson, 1840 Forma assintomática (80%) Doença ou ocorrência “fisiológica” do envelhecimento? Consequência tardia da Síndrome do Intestino Irritável?

EPIDEMIOLOGIA Doença da civilização ocidental Prevalência: 12-49% Incidência: - < 40 anos: < 10% > 80 anos: 66% Sexo: masculino = feminino Dieta ocidental aumenta o risco de DDC: “muita carne e pouca fibra”

ANATOMIA PATOLÓGICA Pseudodivertículo Herniação da mucosa e submucosa pelos pontos de fragilidade da camada muscular própria Tamanho: 3-10 mm. Divertículo gigante no sigmóide: > 25 cm

ANATOMIA PATOLÓGICA Distribuição: - Ocidente: > 90% no sigmóide - Oriente: 75% no cólon direito Por quê? Fatores genéticos e ambientais Morfologia: hipertônicos e hipotônicos

ETIOPATOGENIA Parede colônica Motilidade colônica Fibra dietética

ETIOPATOGENIA Parede Colônica Espessamento da camada muscular: miocose Microscopia eletrônica: depósito de elastina Inibidor tecidual de metaloproteinase aumentada: menos degradação de elastina e aumento na deposição do colágeno

ETIOPATOGENIA Prevalência aumentada de DDC nas doenças do tecido conectivo: - Sínd. Ehlers- Danlos - Sínd. Marfan - Esclerodermia

ETIOPATOGENIA Motilidade Colônica Pressão intraluminal aumentada Segmentação do cólon: contração não-propulsiva

ETIOPATOGENIA Pouca fibra: - Fezes de volume diminuído - Tempo de trânsito intestinal lento

QUADRO CLÍNICO 1) DDC sintomática não- complicada Sinais e sintomas: - Dor abdominal no QIE - Flatulência - Constipação x diarréia - Sigmóide palpável e doloroso, sem dor à descompressão

QUADRO CLÍNICO 1) DDC sintomática não- complicada Diagnóstico: - Clister opaco com duplo contraste - Colonoscopia - TC abdome

QUADRO CLÍNICO 2) DDC complicada Diverticulite ( 10-25%) Hemorragia diverticular (3-5%)

QUADRO CLÍNICO 2.1) Diverticulite Sinais e sintomas: - Dor abdominal intensa no QIE - Constipação x diarréia - Anorexia, náusea e vômito - Disúria, polaciúria - Febre - Dor na FIE com descompressão súbita dolorosa - Massa palpável no QIE

QUADRO CLÍNICO 2.1) Diverticulite Diagnóstico: - Hemograma completo - VHS/PCR - TC abdome e pelve: espessamento da gordura pericólica, abscesso - Evitar clister opaco e colonoscopia

QUADRO CLÍNICO 3) diverticulite complicada Abscesso pericólico e pélvico Peritonite Fístula Obstrução

QUADRO CLÍNICO 3) Diverticulite complicada Classificação de Hinchey e cols para perfuração diverticular: - Estágio I: abscesso pericólico localizado - Estágio II: abscesso pélvico ou retroperitoneal - Estágio III: peritonite purulenta - Estágio IV: peritonite fecal

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Diverticulite: - Apendicite aguda - Doença intestinal inflamatória - Colite isquêmica - Colite infecciosa - Câncer de cólon - DIP, ruptura de cisto ovariano, torção de ovário

TRATAMENTO 1) DDC sintomática não complicada Dieta rica em fibra Medidas anticonstipantes

TRATAMENTO 2) Diverticulite Internação x não-internação Dieta líquida com pouca fibra Antibioticoterapia: - Cobertura para E. coli, Streptococcus spp, Bacteroides fragilis - Amoxicilina-ácido clavulânico, sulfametoxazol-trimetoprim + metronidazol, quinolona + metronidazol - Tempo de uso: 7-10 dias

TRATAMENTO 2) Diverticulite Indicações cirúrgicas de urgência: - Peritonite - Abscesso - Obstrução intestinal - Sepse a partir de fístula colovesical

SITUAÇÕES ESPECIAIS 1) Diverticulite recorrente Taxa de recorrência: 7-45% Cirurgia eletiva recomendada após o segundo episódio Prevenção de recorrência: mesalazina, rifaximina

SITUAÇÕES ESPECIAIS 2) Paciente jovem (<40 anos) Episódios mais graves Indicação cirúrgica: 88%

SITUAÇÕES ESPECIAIS 3) Imunodeprimidos Formas mais graves Cirurgia: 58%

SITUAÇÕES ESPECIAIS 4) Diverticulite no cólon direito Predominância nos orientais Principal diagnóstico diferencial: apendicite Diagnóstico: laparotomia

HEMORRAGIA DIVERTICULAR 3-5% dos pacientes com diverticulose Causa mais comum de hematoquezia significativa Cólon direito (>50%) Associação com AINE Hematoquezia indolor Autolimitada (70-80%) Ressangramento: 22-38%

HEMORRAGIA DIVERTICULAR Estabilidade hemodinâmica Colonoscopia + - Tratamento endoscópico Cintigrafia

HEMORRAGIA DIVERTICULAR Instabilidade hemodinâmica Arteriografia Colonoscopia

HEMORRAGIA DIVERTICULAR Indicações cirúrgicas de urgência: - Instabilidade hemodinâmica: choque persistente - Necessidade de hemotransfusão (>4 unidades) - Recorrência na mesma internação