Resultados da padronização técnica da exploração de vias biliares laparoscópica

Nertan L. Tefilli,. Luiz C. Von Bahten,. José Sampaio Neto, Nertan L. Tefilli,* Luiz C. Von Bahten,* José Sampaio Neto,* Leandro Billó,* José F. P. Rodriguez,* e Thaísa S. Nakadomari* Serviço de Cirurgia Geral, Hospital Universitário Cajuru, Curitiba, Paraná, Brasil

Racional atual Coledocolitíase Pós-colecistectomia Vesícula biliar tópica Contraindicações clínicas Doenças crônicas Pancreatite severa Sépsis grave por colangite CPRE Clinicamente estável Colecistectomia e CPRE pré ou pós-operatória Colecistectomia e EVBL

Táticas cirúrgicas EVBL Com colangioscopia Sem colangioscopia Transcística Transcoledociana Irrigação com SF + glucagon + hioscina EV Condução ao duodeno Extração com balão Extração com cesta

Táticas cirúrgicas - vantagens Transcística Transcoledociana Não requer coledocotomia Não requer fluoroscopia Sem coledocorrafia Não requer cesta Sem dreno em T Independe do tamanho do cálculo PO simples Altas taxas de sucesso

Táticas cirúrgicas - desvantagens Transcística Transcoledociana Requer fluoroscopia Requer coledocorrafia + dreno em T Requer cesta Drenagem da cavidade abdominal Dificuldade na retirada de cálculos > 5 mm Maior taxa de fístula biliar Ampliação na abertura do cístico Sucesso em torno de 50-60%

Colangioscopia Com Sem Confirmação do clareamento Eficiente e fácil Colangiografia Custo Alto Baixo Disponibilidade Baixa Alta

CPRE versus EVBL Pré-laparoscopia Advento da CPRE (década de 70) Exploração aberta como primeira linha Advento da CPRE (década de 70) Mesma conduta se diagnóstico intraoperatório Era laparoscópica Preferência à CPRE Pré-conceitos de complexidade com relação à EVBL

CPRE versus EVBL CPRE como terapia de primeira linha Pré-operatório desnecessária em até 50% dos casos Martin et al – ANZ J. Surg - 72:258-64; 2002 Pós-operatório taxa de falha > 10% necessidade de um terceiro procedimento Morbidade de 15% e mortalidade de 0.5% Thompson et al – Br. J. Surg - 83:1608-12; 2002

CPRE versus EVBL EVBL como terapia de primeira linha A via de acesso preferencial é a laparoscopia Heili M. - J Am Surg – 65:135 – 8; 1999 Superioridade à CPRE Procedimento único Menor tempo de permanência hospitalar Menores custos Cushieri et al - Surg Endos – 13: 952-7; 1999 Rhodes et al - Lancet – 351:159-61; 1998

EVBL Resultados motivadores Metanálise de 19 estudos – 1762 pacientes Clareamento > 80% Morbidade < 10% Mortalidade < 1% Abordagem transcística ou transcoledociana Menon – Am. J. Surg. - 179:309-15; 2000

Drenagem da via biliar Abandono do dreno em T Revisão com 274 pacientes Morbidade de 15% Dois casos de óbito diretamente relacionados Wils et al – ANZ J. Surg – 72:177-80; 2004

Drenagem da via biliar Fechamento sobre stent Mais seguro e melhor tolerado Requer EDA para retirada Migração e perfuração duodenal Sem uso de drenos ou stent Não há maior incidência de fístula biliar

Métodos Exploração de vias biliares laparoscópica Primeira linha Transcoledociana Uso de balão Colangiografia pré e pós Sutura contínua longitudinal Fio absorvível 3-0 ou 4-0 Sem drenagem da via biliar

Métodos Exploração de vias biliares laparoscópica Drenagem tubular fechada sub-hepática 72 horas Enzimas pancreáticas seriadas 12, 24 e 48 horas Cirurgião titular e residentes assistidos Março de 2009 a março de 2010 Apreciação pelo CEP da PUC-PR

Métodos

Métodos

Métodos Demografia Idade média (anos) 47.5 Idade mediana (anos) 53 Faixa etária (anos) 15-78 Homens (%) 1 (7.7) Mulheres (%) 12 (92.3)

Métodos Motivo de admissão Admissão N° pacientes (%) Emergência Colecistite aguda 2 (15%) Icterícia 8 (62.3%) Pancreatite aguda Imagionologia biliar ou bioquímica hepática alterada Eletivo 1 (7.7%)

Métodos Apresentação Suspeita pré-operatória N° pacientes Incidental em colangiografia intraoperatória 3 (23.1%) Suspeita por presença de um ou mais dos seguintes: - História de icterícia, colúria ou acolia - História de pancreatite - Bioquímica hepática anormal - Imaginologia biliar anormal Ultrassom Tomografia computadorizada Colangiorressonância magnética 9 2

Resultados Clareamento laparoscópico bem sucedido, n = 12 (92.3%) Método N° Sucessos Tempo Operatório (min) Estadia Hospitalar (dias) Morbidade Mortalidade Coledocotomia 12 121.1 6.6 2 (15%) Nula

Resultados Fechamento primário do colédoco 11 pacientes 1 paciente com uso de dreno em T Início da série Ducto < 10 mm Hepaticojejunostomia em Y-de-Roux 1 paciente Conversão Tempo operatório prolongado Cálculo impactado com via biliar > 20 mm

Resultados Complicações Fístulas biliares (15%) 2 pacientes Fechamento espontâneo com 4 e 10 dias 1 com adenocarcinoma de vesícula biliar (T1b) Complicações não relacionadas (15%) Descompensação IC e hipocalemia de difícil manejo IRA tratada com medidas clínicas Alterações de enzimas pancreáticas (22.5%) 3 pacientes Sem repercussões clínicas

Resultados Seguimento Médio de 5,4 meses Maior de 11 meses Sem casos de estenose de via biliar

Conclusão EVBL CPRE Terapia segura e efetiva Complicações comparáveis às da literatura Sem diferenciação de técnica Início da curva Vantagens reprodutíveis Procedimento factível CPRE Útil em situações específicas