ASMA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA INTERNATO EM PEDIATRIA Internas: Fernanda Aragão Amanda Almeida Coordenação: Carmen Lívia 27 de agosto de 2014 ASMA

Definição Doença inflamatória crônica das vias aéreas, na qual muitas células e elementos celulares têm participação. A inflamação está associada à hiper-responsividade das vias aéreas. Tais episódios são consequência da obstrução ao fluxo aéreo intrapulmonar generalizada e variável, reversível espontaneamente ou com tratamento.

Epidemiologia No mundo, acomete 300 milhões de pessoas. 20 milhões somente no Brasil. Em 2011, 160 mil hospitalizações (de todas as idades) registradas no DATASUS. Os casos de asma não controlada causam o dobro dos gastos na utilização de serviços de saúde e medicações.

Etiologia Vários fatores associados: ambientais, ocupacionais e individuais (genéticos). Os principais fatores externos: Inaláveis (substâncias do corpo e ácaros domésticos; antígenos fúngicos, de insetos e de animais domésticos, polens). Vírus sincicial respiratório (VSR) nos primeiros anos de vida. Poluentes ambientais como a fumaça de cigarro, gazes e poluentes particulados em suspensão no ar, como as partículas provenientes da combustão do óleo diesel.

Etiologia Genética: Mais de 30 genes identificados. Mais de 22 loci no cromossomo autossômico 15. Crianças do sexo masculino têm risco 2 vezes superior de desenvolver asma.

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Tipos de Asma Sibilância Recorrente: Asma Crônica: Pré-escolar. Desencadeada por infecções virais comuns no trato respiratório. Asma Crônica: Associada à alergia. Hipersensibilidade a poluentes comuns do ar. Exposições “ocupacionais” (animais domésticos, fazenda). Persiste durante a idade escolar e frequentemente até a idade adulta. Asma típica do sexo feminino quando desenvolvem obesidade e puberdade precoce. Por volta dos 11 anos.

Manifestações Clínicas Tosse seca intermitente e/ou sibilância. Em crianças maiores  dispneia e pressão no peito associados. Crianças menores  “dor” no tórax não localizada. Sintomas podem piorar à noite. Sintomas diurnos associados a atividades  bem frequentes.

Diagnóstico Quadro clínico. Associação com atividades. Contato com alérgenos/irritantes. Perguntar sobre experiência prévia com broncodilatadores. Melhora rápida (em 10 minutos) ou convincente dos sintomas com o uso de broncodilatadores (ex. salbutamol). História de outras doenças alérgicas (rinite alérgica, conjuntivite alérgica, dermatite atópica...). HF de asma. HF = PAIS PRINCIPALMENTE

Índice Preditivo de Asma Critérios MAIORES Critérios menores Asma nos pais Rinite alérgica Eczema Sibilância não associada a resfriado Sensibilização a aeroalergenos Eosinofilia ≥ 4% Sensibilização a alérgenos alimentares OTIMIZA AVALIAÇÃO.

Diagnóstico Exame físico: Pode ser assintomático na consulta ambulatorial. Quando sintomático: Tosse seca persistente. Sibilância. Fase expiratória prolongada. ↓ MV (+ comum no lobo posterior inferior direito). Estertores creptantes (ou subcreptantes) e roncos. Dispneia e esforço respiratório com retrações supra-esternais e intercostais, batimento da asa do nariz e uso de musculatura acessória.

Diagnóstico – Exames Complementares Testes de função pulmonar Medidas de fluxo expiratório forçado – monitorizar e avaliar eficácia terapêutica. ESPIROMETRIA Medida objetiva da limitação do fluxo aéreo. Estabelece o diagnóstico, documenta a gravidade da obstrução e monitora o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento. Crianças > 6anos (manobra expiratória prolongada forçada). Normalidade não exclui doença.

Diagnóstico – Exames Complementares ESPIROMETRIA Asma  redução do fluxo aéreo com a expiração e dos volumes pulmonares expiratórios parciais. Relação VEF1/CVF < 0,80  obstrução significativa do fluxo aéreo. Valores normais de VEF1 estipulados via estatura, gênero e raça das crianças. VEF1 < 80% (asma moderada) e VEF1 < 60% (asma grave). VEF1 ≥ 12% ou ≥ 200ml de seu valor pré-broncodilatador OU 200ml de seu valor pré-broncodilatador e 7% valor previsto.

Diagnóstico – Exames Complementares VERIFICAÇÃO HIPER-REATIVIDADE Otimizar controle. Pacientes com espirometria normal ou sem resposta broncodilatadora significativa. Resultado negativo + indivíduos sintomáticos  exclui asma. Resultado positivo  avaliar outras doenças (como rinite). TESTES COM SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS Substâncias broncoconstritoras (matacolina, histamina, carbacol). PROVOCAÇÃO COM EXERCÍCIO Esforço aeróbico ou corrida 6-8min. Piora ≥ 15% VEF1.

Diagnóstico Crianças < 5 anos As manifestações clínicas mais sugestivas de asma são: Episódios frequentes de sibilância (mais de uma vez por mês). Tosse ou sibilos que ocorrem à noite ou cedo pela manhã, provocados por riso ou choros intensos e exercício físico. Tosse sem relação evidente com viroses respiratórias. Presença de atopia (especialmente rinite alérgica ou dermatite atópica). HF de asma e atopia. Boa resposta clínica a b2-agonistas inalatórios, associados ou não a corticoides orais ou inalatórios.

Diagnósticos Diferenciais Quadro 1: DD da asma

Manejo Ambulatorial

Classificação de Gravidade Refere-se à intensidade de tratamento requerido para o devido controle da doença. Tem que se excluir comorbidades de base, mau uso de medicações e má adesão ao tratamento. Classificação Dias com sintomas Noites com sintomas Persistente grave Contínua Frequentes Persistente moderada Diária > 1/semana Persistente leve > 2/semana, mas < 1x/dia > 2/mês Intermitente ≤ 2/semana < 2/mês

Manejo Ambulatorial Componente 1: Componente 2: Identificação e controle dos fatores de risco.

Manejo Ambulatorial Componente 3: avaliar, tratar e manter controle da asma. Etapa 1 = educação e medicação --β2-agonista de rápido início de ação (salbutamol, fenoterol ou formoterol). As alternativas são anticolinérgico inalatório, β2-agonista oral ou teofilina oral, mas esses têm um início de ação mais lento e um maior risco de efeitos adversos Em pacientes que irão iniciar o tratamento, deve-se fazê-lo na etapa 2 ou, se o paciente estiver muito sintomático, iniciar pela etapa 3. • Independentemente da etapa de tratamento, medicação de resgate deve ser prescrita para o alívio dos sintomas conforme a necessidade. • Em crianças menores de cinco anos de idade, não é recomendado o uso de β2-agonista de ação prolongada, porque os efeitos colaterais ainda não estão adequadamente estudados nessa faixa etária.

Manejo Ambulatorial Tratamento deve ser ajustado de acordo com o estado de controle. Se a asma não estiver controlada com o tratamento atual  subir uma etapa até que o controle seja alcançado. Controle  manter pelo menos três meses. Medicamentos podem ser reduzidos para minimizar custos e diminuir possíveis efeitos colaterais. Tratamento deve ser ajustado periodicamente em resposta a uma perda de controle.

Manejo Ambulatorial Componente 4: prevenção e controle riscos futuros. Componente 5: situações especiais. Rinite, sinusite, pólipos nasais, refluxo gastroesofágico...

Exacerbações da Asma

Exacerbações Evento temido- grande morbidade Manutenção do controle da asma reduz o risco de exacerbações e de óbito Maioria não está adequadamente controlada agudizações Maioria ocorrem de forma gradual, com deterioração clínica progressiva em um período de 5-7 dias Causas mais comuns: Infecções virais Exposição a alérgenos ambientais Poluição ambiental Exposição ocupacional Exposição a drogas, (AINEs)

Classificação da intensidade Graves ação urgente para prevenir um desfecho grave (hospitalização) Moderadas/Leves resultam em alteração temporária do tratamento, em um esforço para prevenir que a exacerbação se torne grave

Escolar de 9 anos, com diagnóstico de asma é atendido na emergência, com história de tosse seca e dificuldade para respirar há 4 horas. Ao exame, apresenta estado geral regular, não consegue falar frases completas. Encontra-se com taquidispneia moderada, tiragens subcostais, sibilos expiratórios difusos, frequência respiratória de 25 irpm, saturação de O2 92%, pico de fluxo expiratório com queda de 50% do basal e taquicardia (120bpm). Crise de asma grave!

Exacerbações Atendimento inicial Avaliação clínica deve ser rápida e objetiva Medidas seriadas PFE pouca confiabilidade em crianças e adolescentes Dispneia prejudica a manobra esforço-dependente Oximetria de pulso Avaliação acurada da gravidade Nunca interpretar isoladamente Exames complementares não são necessários na maioria dos casos

Principais indicações de exames complementares Avaliação do diagnóstico diferencial Presença de comorbidades Presença de complicações

Identificação de risco de evolução quase fatal/ fatal em menores de cinco anos Atenção especial Idade inferior a 12 meses Doses repetidas e não usuais de β2-agonistas de curta ação nas primeiras horas após a instalação da crise Recidiva abrupta do quadro clínico apesar de tratamento adequado

Identificação de risco de evolução quase fatal/ fatal em menores de cinco anos A asfixia é a principal causa de óbito Doença mal controlada Tratamento precário (uso inadequado de CI) Subestimação da gravidade da doença A minoria dos óbitos ocorrem de forma súbita em indivíduos sem doença grave

Manejo das exacerbações nos serviços de urgência Tratamento baseado Quadro clínico Sempre que possível: avaliação objetiva da limitação ao fluxo aéreo (espirometria ou PFE) Oximetria de pulso

Manejo das exacerbações nos serviços de urgência Oxigenoterapia Crianças: meta é manter a SpO2 ≥ 94-95%. Escolha do sistema Disponibilidade de equipamentos no serviço Baseada no grau de hipoxemia, nos sinais clínicos de disfunção respiratória e na adaptação/ conforto do paciente

Manejo das exacerbações nos serviços de urgência Broncodilatadores de curta ação Medida inicial de tratamento Indicada mesmo nas exacerbações graves Administração de doses repetidas de β2-agonistas por via inalatória, a cada 10-30 minutos na primeira hora Eficácia semelhante Inalador pressurizado acoplado a espaçador, valvulado ou não valvulado Nebulizadores (medicamento veiculado em 3-4ml de solução salina, com fluxos de 6-8L de oxigênio) Água destilada não deve servir como veículo risco de agravamento e até mesmo óbito nas exacerbações

Manejo das exacerbações nos serviços de urgência Broncodilatadores de curta ação Ausência de resposta ao tratamento usual considerar o uso de nebulização contínua Salbutamol intravenoso Indicado para crianças sem resposta ao uso da via inalatória Infusão em bolus Pode ser administrada conjuntamente à terapêutica convencional inalatória

Manejo das exacerbações nos serviços de urgência Corticoides Sistêmicos Essenciais no tratamento da exacerbação Devem ser usados precocemente Reduzem a inflamação, aceleram a recuperação, reduzem recidivas e hospitalizações e diminuem o risco de asma fatal. Uso oral x intravenoso Efeito clínico equivalente Não há evidências para utilização dos CI em substituição aos orais ou parenterais

Manejo das exacerbações nos serviços de urgência Drogas alternativas Brometo de ipratrópio Exacerbações mais graves Pode ser administrado em doses repetidas, conjuntamente ao β2-agonista de curta ação por nebulização ou por inalador pressurizado Seus benefícios clínicos são mais marcantes na abordagem inicial do tratamento das exacerbações Parece diminuir a necessidade de admissão hospitalar

Manejo das exacerbações nos serviços de urgência Drogas alternativas Sulfato de magnésio Exacerbações muito graves, sem resposta ao tratamento usual EA: fraqueza, arreflexia e depressão respiratória Aminofilina Não tem indicação como tratamento inicial Crises refratárias ao tratamento convencional: considerada adjuvante. Estreita faixa terapêutica, alta frequência de interações medicamentosas EA: cardiovasculares, neurológicos e gastrointestinais

Avaliação da resposta ao tratamento Reavaliação em 30-60 min após o tratamento inicial Reclassificação da gravidade Atenção ao quadro clínico das crianças Sinais clínicos não se correlacionam bem com a intensidade da obstrução das vias aéreas. Melhor correlação com gravidade é a SpO2. Persistência de SpO2 < 92% após tratamento inicial com broncodilatador  hospitalização.

Avaliação da resposta ao tratamento Boa resposta ao tratamento, sem sinais de gravidade, com SpO2 > 95% e que atingiram PFE ou VEF1 ≥ 70% do valor previsto  domicílio Critérios clínicos de maior gravidade (SpO2 < 92%, valores de PFE ou VEF1 ≤ 50% do previsto após tratamento rotineiro pleno na emergência ou alguma complicação) hospitalização Os critérios de internação devem ser menos rígidos para os pacientes com problemas socioeconômicos

Tratamento na unidade de internação Revisar potenciais fatores desencadeantes Aspectos relacionados ao controle ambiental Hábitos de vida (tabagismo passivo) Corrigir e revisar o plano terapêutico Estabelecer um plano de ação Correta orientação quanto à piora dos sintomas ou dos testes funcionais. Oportunidades...

Conduta na alta dos serviços de urgência Pacientes em condições de alta devem ser orientados Iniciar ou manter medicação preventiva por via inalatória A introdução de CI na alta reduz a recidiva das crises Revisão da posologia e da técnica de uso dos dispositivos inalatórios Usar prednisona ou prednisolona, salvo exacerbações muito leves 1 mg/kg/dia (máximo, 60 mg/dia), preferencialmente pela manhã, por 5-10 dias Encaminhamento para programas de educação em asma ou para consulta médica em até 7 dias após a alta

Transferência para UTI Evolução para insuficiência respiratória e a consequente necessidade de suporte ventilatório é a etapa mais crítica de uma exacerbação muito grave. Indicações: Necessidade de ventilação mecânica Parada cardiorrespiratória Hipercapnia, acidose (pH < 7,30) ou hipoxemia Níveis elevados de lactato sérico Hipotensão arterial ou arritmias cardíacas graves Persistência dos sinais e sintomas de gravidade a despeito do tratamento adequado Necessidade de monitorização acurada em função da gravidade da doença ou do tratamento a ser utilizado sinais e sintomas de gravidade (sonolência, confusão mental, exaustão, cianose, silêncio respiratório ou PFE < 30% do valor previsto) tratamento a ser utilizado (infusões intravenosas com doses elevadas de β2-agonistas, infusões intravenosas de quetamina, uso de misturas gasosas hélio-oxigênio e utilização de suporte ventilatório não invasivo ou invasivo)

Casos Clínicos em Pediatria Caso Clínico 20 Um menino de 10 anos de idade com desconforto respiratório chega tarde da noite ao serviço de emergência. Ele apresenta uma história de 2 horas de taquipneia e queixa-se de dor no peito. A mãe fizera-lhe duas nebulizações, sem melhora. Ela conta que é a terceira vez em 1 mês que ele necessita comparecer ao serviço de emergência por sintomas semelhantes. Seu exame físico revela um paciente afebril, com FR:60irpm e FC:120bpm. Você percebe que o pulso dele varia em amplitude com a respiração. A pressão arterial aferida está normal, mas o enchimento capilar está um pouco lento, entre 1- 2 segundos. Ele está pálido, apresenta redução do nível de consciência, cianose perioral e está utilizando musculatura acessória para respirar. A ausculta torácica revelou apenas sibilos fracos.

Casos Clínicos em Pediatria Caso Clínico 20 Quais são os passos iniciais na avaliação desse paciente? O tratamento do desconforto respiratório é a preocupação imediata. As vias aéreas são analisadas primeiro, segue-se a avaliação da respiração e por fim a avaliação da condição circulatória.

Casos Clínicos em Pediatria Caso Clínico 20 Qual o diagnóstico provável? Exacerbação de asma

Casos Clínicos em Pediatria Caso Clínico 20 Qual o tratamento inicial? Administração de oxigênio, de um beta-agonista por via inalatória e prednisona sistêmica. A administração intravenosa de líquidos e de medicamentos é indicada para pacientes com esse grau de desconforto. A determinação da gasometria arterial e a monitorização dos níveis de saturação de oxigênio ajudam a guiar as medidas terapêuticas adicionais.

Casos Clínicos em Pediatria Caso Clínico 20 Qual o próximo passo na avaliação? Após estabilização inicial, deverá ser obtida uma história médica e familiar pregressa (medicamentos, fatores precipitantes, frequência e gravidade dos episódios anteriores, hospitalizações ou internações anteriores em unidades de cuidados intensivos) e realizada uma revisão dos sistemas. O exame físico, o resultado da gasometria e a resposta aos tratamentos iniciais determinarão o tratamento subsequente.

Referências Bibliográficas NELSON. Tratado de Pediatria - Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Robert Kliegman. 18ª Edição. Elsevier. 2009. SBPT. Diretrizes para o manejo da asma. Jornal Brasileiro de Pneumologia. Vol 38. Abril de 2012. TOY. Eugene C, et al. Casos Clínicos em Pediatria (Lange). 4ª edição. McGraw-Hill.2014. < http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=202 > Acesso em 1/08/2014

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também! Eficácia do sulfato de magnésio no tratamento inicial da asma aguda grave em crianças, realizado em um Hospital Universitário de nível terciário. Um estudo randomizado e controlado Torres S, Sticco N, Bosch JJ, Iolster T, Siaba A, Rocca Rivarola M, Schnitzler E. Apresentação: Isadora de Carvalho Trevizoli