UICC HPV e CÂNCER CERVICAL CURRÍCULO

Slide Capítulo 6.b. Métodos de tratamento - Procedimento de Excisão Eletrocirúrgica de Alça (LEEP) R. Sankaranarayanan MD Líder do Grupo de Triagem Agência Internacional para Pesquisa sobre Câncer (International Agency for Research on Cancer- IARC) Lion, França C. Santos MD Presidente do Departamento de Oncologia Ginecológica Instituto de Endermedades Neoplásicas Lima, Peru 01 Este conjunto de slides discutirá o procedimento de excisão eletrocirúrgica de alça como um tratamento para neoplasia intraepitelial cervical. 2

Slide Métodos de tratamento - Procedimento de Excisão Eletrocirúrgica de Alça (LEEP ou LLETZ) 02 Método de tratamento de excisão mais amplamento utilizado para neoplasia intraepitelial cervical (NIC) no mundo desenvolvido. Uso do método em países em desenvolvimento: Grandes lesões NIC ectocervicais não cobertas pelas maiores criossondas As lesões se estendem ao canal cervical Lesões precursoras glandulares suspeitas Retirada de uma grande parte da lesão para exame de histopatologia detalhada quando há suspeita de câncer cervical ocultou o precoce O procedimento de excisão eletrocirúrgica de alça (LEEP ou LLETZ) e o método de tratamento de excisão mais amplamente utilizado para neoplasia intraepitelial cervical (NIC) no mundo desenvolvido. É um tratamento relativamente simples que pode ser facilmente aprendido e envolve o uso da energia elétrica conduzida através dos eletrodos de alça para gerar energia em forma de calor para cortar tecidos. Nos países desenvolvidos, é normalmente indicado para grandes lesões NIC ectocervicais que não podem ser adequadamente cobertas pela crio sonda maior, as lesões que se estendem no fim do canal cervical ou quando lesões precursoras glandulares são suspeitas. É também utilizado para retirar uma grande parte da lesão para exame de histopatologia detalhada quando há suspeita de câncer cervical oculto ou precoce. 3

Eletrocirurgia (1) 03 Slide Eletrocirurgia: uso de corrente elétrica de radiofrequência para cortar o tecido e atingir hemostase A energia elétrica na eletrocirurgia é transformada em calor e luz A eletrocirurgia é o uso de corrente elétrica de radiofrequência para cortar o tecido e atingir hemostase. Um operador do procedimento de excisão eletrocirúrgica por alça (LEEP) precisa ter em mente que a eletricidade flui para baixo ao longo da via de menor resistência elétrica. A energia elétrica usada na eletrocirurgia é transformada em calor e luz. 4

Eletrocirurgia (2) 04 Slide Temperatura (°C) Efeito no tecido Até 40 Sem efeito significativo >70 Coagular <100 Fulgurar 100 Ponto de ebulição, vaporização >100 Desidratação, coagulação por perfuração >200 Carbonização 1000 Corte do tecido O calor do arco elétrico de alta voltagem entre o eletrodo de operação e o tecido permite que o médico corte o tecido por vaporização (a 100°C) ou para coagular pela desidratação do tecido (acima de 100°C). Os eletrodos de corte são alças de aço inoxidável muito finas ou de fio de tungstênio (0,2 mm) para atingir diferentes larguras, profundidades e configurações de corte. O calor gerado durante a eletrocirurgia é usado Acima de 70°C: coagular o tecido; Abaixo de 100°C: fulguração ou coagulação sem contato; A 100°C: vaporização do tecido; Acima de 100°C: desidratação ou coagulação pontual com lesão térmica ao tecido; Acima de 200°C: carbonização e limpeza do tecido; Em 1000°C: corte do tecido. 5

Ondas senoidais (1) 05 Slide Onda senoidal não modulada O corte eletrocirúrgico ocorre quando a voltagem entre o eletrodo e o tecido é suficientemente alta para produzir fagulhas, as quais resultam em vaporização do tecido. Usar onda sinoidal pura produz o menor efeito térmico. Algum efeito de coagulação é geralmente desejável, mesmo enquanto o corte, para reduzir o sangramento no campo cirúrgico. Portanto, um modo misturado e associado (onda sinoidal modulada e amortecida) é selecionado no gerador eletrocirúrgico, que produz alguma coagulação pela associação de correntes elétricas com uma forma de onda para coagulação. Onda senoidal de menor amplitude 6

Ondas senoidais (2) 06 Slide Onda senoidal modulada intermitente (coagulação na saída da formação a onda) Quando a configuração de coagulação é selecionada no gerador eletrocirúrgico, a forma de onda de coagulação apresenta uma voltagem de pico para pico mais alta (produzindo temperaturas mais altas) que aquelas usadas para uma forma de corte puro e é significativo apenas para aquecer o tecido acima de 100°C para atingir a desidratação. Há três tipos de coagulação: desidratação, no qual o eletrodo ativo toque o tecido, fulguração, no qual o eletrodo ativo não toca o tecido, mas vários “sprays” de fagulhas entre ele mesmo e o tecido; e a coagulação pontual, no qual um eletrodo, geralmente uma agulha, é inserida no centro de uma lesão. [Fonte: Manual de triagem da IARC] 7

LEEP: uso recomendado 07 Slide NIC confirmado por histologia NIC confirmado histologicamente em lesões que se estendem no fim do canal cervical (com no máximo 1 cm) Lesões NIC ectocervicais grandes, confirmadas histologicamente, que não podem ser cobertas adequadamente pela maior crio sonda. Nenhuma evidência de câncer invasivo Nenhuma evidência de doença pélvica inflamatória (DIP), cervicite, triconomíase vaginal, vaginose bacteriana, úlcera anogenital ou distúrbios de sangramento Nenhuma evidência de gravidez O objetivo do procedimento LEEP é remover as lesões e a zona de transformação por completo e enviar o tecido afetado ao laboratório de hispatologia para exame. Prefere-se geralmente ter o diagnóstico da NIC firmemente estabelecido antes de LEEP ser realizado. Entretanto, pode haver exceções para esta regra geral, por exemplo, no contexto das situações do país em desenvolvimento, podem ser oferecido tratamento às mulheres na sua primeira colposcopia para aumentar a cobertura de tratamento (de outra forma, as pacientes perdem o acompanhamento e não receberiam tratamento para as lesões). Os colposcopistas experientes também podem usar esta abordagem para aumentar a cobertura de tratamento e para reduzir o número de visitas clínicas em algumas situações clínicas. O procedimento de LEEP não pode ser utilizado quando houver evidência de câncer invasivo ou quando a paciente estiver grávida. Não há evidência de doença pélvica inflamatória (PID), cervicite, tricomoníase vaginal, vaginose bacteriana ou úlcera anogenital, é aconselhável retardar a LEEP até que a doença tenha sido tratada e resolvida. Se houver atrofia marcada devido à deficiência de estrógeno em uma mulher mais velha e coloração da margem externa de uma lesão é indistinta, é aconselhável atrasar LEEP até depois de um curso do tratamento tópico com estrógeno. [Fonte: Manual de triagem da IARC] 8

Slide LEEP e NIC 08 NIC pode se estender em criptas cervicais subjacentes independentemente do grau histológico ou da localização Extensão média da cripta: entre 1,24 e 1,6 mm 95% das criptas cervicais se estendem no máximo a 2,9 mm NIC de grau mais alto, encontrado mais frequentemente se estendendo nas criptas cervicais com maior profundidade que em NIC de grau mais baixo Uma lesão NIC pode se estender em criptas cervicais subjacentes sem considerar o grau ou a localização histológica. A extensão média da cripta varia entre 1,24 e 1,6 mm. De maneira geral, 95% das criptas cervicais se estendem a no máximo a 2,9 mm. A NIC de grau mais alto frequentemente é mais encontrada se estendendo nas criptas cervicais com maior profundidade que em NIC de grau mais baixo. As lesões NIC III podem se estender na cripta até 5,2 mm, o comprimento linear das lesões NIC III varia entre 2 e 22 mm e os valores lineares significativos entre 6 a 10 mm. A destruição do tecido cervical para uma profundidade de 3,8 mm é cogitada para erradicar todas as NIC dentro de uma cripta em 99,7% dos pacientes. [Fonte: Manual de triagem da IARC] 9

LEEP: abordagens cirúrgicas Slide LEEP: abordagens cirúrgicas 09 Remoção da displasia ectocervical com uma passagem da alça Remoção da displasia ectocervical com várias passagens Excisão da ecto e endocervix através da retirada da zona de transformação Excisão da doença endocervical com ressecção cilíndrica com uma longa agulha Há várias abordagens cirúrgicas para LEEP dependendo da localização da displasia (ecto e endocervical). 10

Excisão com uma passagem da alça Slide Excisão com uma passagem da alça 10 a. b. c. Para uma excisão de uma passagem de alça, o eletrodo do tecido de alça ativada é empurrada no estroma cervical na posição de 3 horas até o nível da sua barra de transversal. Com a corrente contínua para fluir por através dele, o eletrodo em alça é lentamente e deliberadamente movido lateralmente, mantendo a barra transversal ou apenas levemente acima da superfície, no sentido da posição de 9 horas (a). Ele é puxado para fora e depois a amostra cilíndrica cortada é movida com a pinça (b). Usando o eletrodo esférico, mantenha-o acima da superfície do tecido para produzir o calor para coagular os vasos e controlar o sangramento (c). A solução de Monsel é aplicada SOBRE O LEITO SA AREA RETIRADA para fornecer a coagulação residual. [Fonte: Manual de triagem da IARC] Fonte: Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginner’s manual. Editado por J.W. Sellors and R. Sankaranarayanan, 2003/2004, Lion 11

11 Excisão da lesão ectocervical com várias passagens (1) Slide Lesão maior que a largura da maior alça: várias passagens usando um ou mais lados da alça Mesmo procedimento para cada passagem Remove completamente a lesão Amostras marcadas e preservadas para exame histopatológico Se a lesão for maior que a largura da maior alça, então várias passagens usando um ou mais lados da alça devem ser usados. O mesmo procedimento deve ser usado para cada passagem. A lesão deve ser completamente removida e as amostras devem ser preservadas e marcadas para exame patológico. 12

12 Excisão da lesão ectocervical com várias passagens (2) Slide a. b. f. Quando mais de uma passagem for necessária para remover a displasia ectocérvica, a porção central é removida primeiro ao começar na posição de 3 horas (a). O eletrodo de alça corta através do tecido na posição de 9 horas (b). Depois que a displasia primária for removida, a displasia residual pode ser vista na periferia para o tecido anormal excisado (c). O tecido anormal anterior residual é removido (d), seguido pelo tecido posterior anormal (e). Depois da remoção completa da doença, três amostras existem e cada uma é colocada em um recipiente de coleta separada (f). [Fonte: Manual de triagem da IARC] 13

13 Excisão de lesão endocervical (1) Slide Lesão no canal endocervical: menos provável que uma passagem da alça em camada única seja suficiente A maioria das lesões NIC III e algumas lesões de baixo grau se estendem no canal num comprimento linear de 1 cm ou menos Pacientes mais velhas e pacientes com NIC III: provavelmente tem lesões mais estensa e precisam de uma segunda passagem para excisão completa Se a lesão estiver no fim do canal cervical, é menos provável que uma única passagem da alça será suficiente para remover a displasia naquela profundidade e a excisão de duas passagens devem ser planejadas. A maioria das lesões NIC III e algumas lesões de baixo grau se estendem para um comprimento linear de 1 cm ou menos no canal. Mulheres mais velhas e mulheres com NIC III são provavelmente as que têm lesões maiores e precisam de uma segunda passagem para a excisão completa. 14

14 Excisão da lesão endocervical (2) Slide a. b. c. d. e. Quando uma associação de procedimento é necessária para distribuir com a displasia extocervical e endocervical, a displasia ectocervical é a primeira removida durante a mesma abordagem como o procedimento de displasia ectocervical simples, começando na posição de 3 horas (a). O eletrodo de alça corta através do tecido ectocervical até a posição de 9 horas (b). O defeito no colo do útero parece depois da amostra menor ser removida com a pinça (c). Usando a alça menor, o componente da extremidade cervical é removido (d). O defeito de segunda ordem aparece depois da amostra menor ser removida. Qualquer sangramento ou secreção é controlado pela fulguração com o eletrodo esférico e com a aplicação da solução de Monsel (e). [Fonte: Manual de triagem da IARC] 15

15 Tecido endocervical - excisão Slide Porção de lesão que se estende ao canal endocervical é excisada por uma passagem da alça grande Porção endocervical de lesão é excisada pela alça com largura de 10 mm e profundidade de 10 mm O tecido remanescente no canal endocervical pode ser excisado usando uma alça menor (geralmente, uma alça quadrada com uma configuração de 10 x 10 mm), mas cuidado para não tomar muito profundamente, pois é necessário excisar completamente a lesão e a margem do tecido normal. 16

16 Excisão cilíndrica da cervix utilizando uma agulha longa Slide b. O ápice é cortado transversalmente com bisturi ou pinça de tonsila a. A linha de incisão é paralela ao canal endocervical Quando a doença é confirmada no canal endocervical, uma excisão com eletrodo de agulha é realizada para removê-la. Uma linha de incisão é feita paralela ao canal (a) e uma incisão circular é cortada em volta do os usando uma pinça para tração (b). Depois que uma profundidade suficiente for atingida, a amostra é removida no ápice com uma pinça de tonsila ou escalpada. Uma amostra cilíndrica é produzida (c). A amostra é removida pela pinça e fixada e a base do defeito é fulgurada usando um eletrodo esférico para hemostase (d). [Fonte: Manual de triagem da IARC] c. A amostra cilíndrica é removida d. O ápice é fulgurado por eletrodo esférico 17

Slide Segurança 17 Maior profundidade que pode ser excisada com segurança é de 16 mm Chances de sangramento são grandemente aumentados com o aumento da profundidade O operador deve receber treinamento adequado para o procedimento de duas etapas Este tipo de excisão pode atingir um máximo de 1,6 cm do canal endocervical. A excisão desta profundidade deve ser notada apenas quando absolutamente necessário, devido ao ricos aumentado de sangramento e estenose como a profundidade dos aumentos de excisão. LEEP não deve ser usado se a extensão distal ou superior da lesão no canal não pode ser observado se a extremidade distal da lesão se estende mais que 1 cm no canal. Uma vez que este método de duas etapas precise de desempenho adequado do procedimento básico LEEP, é recomendado que não deve ser notado até que o operador esteja confortável e seja competente com a LEEP básica. 18

18 Lesões com extensão vaginal Slide Se uma lesão se estende na vagina: O eletrodo esférico é usado para fulguração da parte vaginal periférica da lesão LEEP ou crioterapia na parte central (cervical) da lesão Se a lesão se estende à vagina, prefere-se usar o eletrodo esférico para eletrofulguração e a parte periférica vaginal da lesão e a LEEP na parte cervical central da lesão. 19

Efeitos adversos 19 Slide Dor temporária pode ser sentida devido à injeção de anestésico local Sangramento perioperatório grave é relatado em 2% ou menos dos pacientes Dor pós-operatória semelhantes a cólicas pode ocorrer Secreção pode durar de 1 a 2 semanas As pacientes LEEP podem apresentar sangramento pós- operatório de 4 a 6 dias depois do tratamento As chances de infecção são menores com precauções de assepcia e profilaxia com antibiótico A maioria das mulheres experimentam dor temporária a partir da injeção da anestesia local no colo do útero. Sangramentos perioperatórios graves são relatados em 2% ou menos das pacientes. Poucas mulheres apresentam dor pós-operatória. Se a dor pós-operatória acontecer, geralmente é semelhante à cólica. As mulheres devem ser informadas que elas terão uma secreção marrom ou preta dentro de poucos dias e duas semanas. Elas devem ser aconselhadas a relatar se a secreção persistir por mais que duas semanas, se a secreção se tornar mal cheirosa e/ou estiver associada com dor na porção inferior do abdome ou se sangramento muito intenso se desenvolver. O sangramento pós-operatório é observado de 4% a 9% das pacientes LEEP, geralmente de 4 a 6 dias depois do tratamento. As chances de infecção são menores quando usa-se precauções de assepsia e profilaxia com antibiótico. 20

Sequelas em longo prazo Slide Sequelas em longo prazo 20 Em 2% dos casos, a junção escamo-colunar está localizada no canal endocervical, criando problemas na colposcopia de acompanhamento e amostragem para citologia A estenose de os cervical está presente em menos de 1% de pacientes, mais comum em pacientes na pós menopausa e em pacientes com lesão de alto grau no canal cervical Se a estenose impede coleta para exame Papanicolau e depende do julgamento clínico: a histerectomia pode ser oferecida A avaliação de acompanhamento, a junção escamo-colunar está localizada no canal endocervical em, aproximadamente, 2% das mulheres. Isto apresenta um desafio para exame de colposcopia adequado e a amostra citológica. Estenose cervical, parcial ou completa, é raramente encontrada (provavelmente, menos que 1%), mas é mais comum em mulheres na menopausa. 21

Slide Acompanhamento 21 Fornecer instruções sobre o cuidado próprio e quais os sintomas devem ser esperados depois do tratamento Ducha vaginal, absorvente interno ou relações sexuais devem ser evitados por um mês após o tratamento Visitas de acompanhamento: 1 mês depois procurar se possível para verificar os sintomas / cicatrização do ferimento 1 ano depois da última visita para garantir que a lesão foi limpa (repetir o procedimento de excisão se a lesão persistir) 2 e 5 anos depois do procedimento inicial para qualquer recidiva e uma vez a cada 5 anos posteriormente As mulheres devem receber instruções sobre o cuidado próprio e quais os sintomas devem ser esperados depois do tratamento. Se adequado, instruções por escrito devem ser fornecidas. As mulheres devem ser advertidas a não usar ducha vaginal ou absorvente interno, nem ter relações sexuais durante um mês. Se possível uma verificação para sintomas e cicatrização do ferimento deve ser planejado 1 mês depois do tratamento. Para garantir que a lesão esteja limpa, a paciente deve retornar 1 ano depois da última consulta. Se a lesão persistir, o procedimento deve ser repetido. A paciente deve ser examinada novamente, 2 e 5 anos depois do procedimento inicial para qualquer recidiva e uma vez a cada 5 anos posteriormente. 22

Slide 22 Obrigado Esta apresentação está disponível em www.uicc.org/curriculum Obrigado pela sua atenção. Esta apresentação pode ser baixada do website da UICC. 23