O que são e como se comportam as Hepatites Virais Crônicas Dra. Paula Gama Infectologista Prefeitura da Cidade do Rio De Janeiro Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil Gerência de Programas Hepatites Virais Tel (21) 3971-1665 Mail: gphv@smsdc.rio.rj.gov.br

Definição As hepatites virais são doenças provocadas por diferentes agentes etiológicos (A a G), com tropismo primário pelo tecido hepático, que apresentam características clinicas e laboratoriais semelhantes, porém com importantes particularidades. As hepatites virais tem grande importância pelo numero de indivíduos atingidos e pela possibilidade de complicações das formas agudas e de médio e longo prazo quando da cronificação.

Histórico Vírus da hepatite B (VHB) • 1965 – descoberta do antígeno Austrália (pelo método de difusão em gel). 1970 – visualização da partícula viral íntegra – partícula de dane (por imunoeletromicroscopia) que possuía um componente de superfície designado como antígeno de superfície (HBsAg) e um componente central, o antígeno do núcleo (HBcAg); Vírus da hepatite A • 1973 – identificação de partícula viral em fezes de adulto por meio de microscopia eletrônica e em 1974, confirmação da associação da partícula com a hepatite pelo vírus A; ??????? • 1974, 1975 e 1976 – Publicações sobre a existência de casos de hepatites causadas por outros vírus que não A e B, pós transfusão sanguínea; Vírus da hepatite delta • 1977 – identificação de partícula viral – agente delta – componente de um vírus associado ao VHB Vírus da hepatite E • 1988 – identificação do agente causador de hepatites de transmissão oral-fecal e letalidade alta em gestantes; Hepatite pelo vírus C • 1989 –identificação de agente responsável por cerca de 90% das hepatites pós transfusionais não A não B, através de técnicas de biologia molecular por clonagem do genoma viral em macacos infectados, caracterização do RNA viral e posteriormente, das proteínas deste vírus, que viriam a ser de grande valia para a obtenção de reagentes de diagnósticos da hepatite C.

Vírus da hepatite C Envelope Core RNA viral Glicoproteínas do envelope (núcleocapsídeo) RNA viral Glicoproteínas do envelope

Vírus da Hepatite B

Replicação viral

Características dos agentes etiológicos Vírus da Hepatite B (VHB) Material genético – DNA. Família Hepadnaviridae Período de incubação – de 40 a 180 dias. Vírus da Hepatite C (VHC) Material genético – RNA. Família Flaviviridae Período de incubação – de 15 a 160 dias.

Janela Imunológica Testes Sorológicos Testes de Biologia Molecular Hepatite B 30 a 60 dias 25 dias Hepatite C 33 a 129 (ELISA de 2ª geração); 49 a 70 (ELISA de 3ª geração). 22 dias O conceito de janela imunológica, que e o período compreendido entre a exposição a uma fonte de infecção e o aparecimento de um marcador sorológico, a rigor, não e a denominação correta quando o exame e de biologia molecular. Entretanto, pela falta de uma nova nominação, e como e um período que corresponde a não detecção do vírus ou antígeno ou anticorpo através dos métodos diagnósticos sanguíneos hoje disponíveis, optou-se por manter esta nomenclatura.

Transmissão do Vírus da Hepatite C A principal forma de transmissão da Hepatite C é através do sangue - uso de agulhas e seringas contaminadas em injeções, uso de droga injetável e inalável, tatuagens e piercing, transfusão de sangue. A transmissão da mãe para o bebê (aproximadamente 6%) também ocorre, porém menos que na Hepatite B. A transmissão pode estar associada a carga viral elevada, ao genótipo e a coinfecção com HIV. Sabe-se hoje que a transmissão sexual realmente ocorre,embora seja bem menos freqüente que na hepatite B e ineficiente para a disseminação do vírus. Está associada a parceiro com historia de hepatite C ou múltiplos parceiros Observação: A taxa de infecção pelo VHC em jovens usuários de drogas é 4 vezes maior do que a infecção pelo HIV. Após 5 anos de uso até 90% dos usuários pode estar infectados.

Transmissão do Vírus da Hepatite B Sexual – durante contato hetero ou homossexual. Parenteral ou exposição de mucosas ao sangue ou a fluídos corpóreos, como exsudato de feridas, sêmen e secreção vaginal, de pessoas portadoras do vírus- AgHBs reagentes. O sangue é o que contém a mais alta concentração do vírus. Perinatal – da mãe HBsAg reagente para o filho, no momento do parto. Horizontal ou familiar – devido a proximidade das relações entre crianças menores e os contatos familiares.

Quadro Clínico – Hepatite C Fase aguda: Rara. Tipicamente branda. Fadiga, perda de apetite, emagrecimento, náusea e icterícia são os sintomas mais comuns. Elevação de transaminases usualmente ocorre entre a sexta e oitava semana pós-exposição. Fase crônica: Maioria assintomática. Diagnóstico na investigação de elevação de transaminases ou doação de sangue. Hepatite crônica – apresentações: Hepatite crônica com transaminases normais (25%) Hepatite crônica leve (50%) Hepatite crônica moderada ou grave (25%) – manifestações clínicas em decorrência da cirrose ou insuficiência hepática. Fatores agravantes: álcool, coinfecção HIV ou VHB e idade avançada. Manifestações extra-hepáticas: Crioglobulinemia, Linfoma não-Hodgkin, púrpura, porfiria cutânea yarda, glomerulonefrite membranoproliferativa, tireoidite auto-imune, fibrose pulmonar idiopática e líquen plano.

Quadro Clínico – Hepatite B Fase aguda: Rara. Tipicamente branda. Fadiga, perda de apetite, emagrecimento, febre, náusea e icterícia são os sintomas mais comuns. Elevação de transaminases usualmente ocorre entre o segundo e o terdeiro mês pós-exposição. Insuficiência hepática aguda é rara. A Hepatite B crônica é uma infecção dinâmica e os pacientes podem migrar de uma fase para outra, de inatividade para doença ativa. Durante os períodos de atividade pode ocorrer dano hepático progressivo resultando em cirrose e suas complicações, além do carcinoma hepatocelular. Assim como na hepatite C, as manifestações clínicas da fase crônica da Hepatite B dependerão do grau de dano hepático. Manifestações extra-hepáticas incluem a Poliarterite nodosa, a glomerulonefrite membranosa ou membranoproliferativa e a acrodermatite papular.

Quadro Clínico – Hepatite B Fase crônica – maioria assintomática, dividida em 4 fases: 1ª fase – Imunotolerância: caracterizada por elevada replicação viral, presença de HbsAg, aminotransferases normais e ausência de doença ativa. Geralmente é observada em individuos infectados por transmissão vertical. 2ª fase – Imunoclearence ou Imunoativa: caracterizada por replicação viral moderada ou intensa, elevação de aminotransferases e flutuação na atividade de doença. Dano hepático progressivo pode ocorrer. 3ª fase – Portador inativo: caracterizada por replicação viral mínima ou ausente, aminotransferases normais e, habitualmente soroconversão HbeAg/anti-Hbe. 4ª fase – Reativação: Em seguida à fase do portador inativo, pode haver reativação viral, com retorno da replicação. Esse fenômeno pode dar-se por imunossupressão no hospedeiro em decorrência de quimioterapia, uso de imunossupressores, etc., ou por mutações virais, permitindo o retorno da replicação pelo escape à vigilância imunológica do hospedeiro.

Apresentação clínica na fase aguda Vírus da Hepatite B (VHB) Sem sintomas: - 100% dos neonatos. - 85 a 95% das crianças de 1 a 5 anos. - 70 a 80% nas crianças maiores de 5 anos e adultos. Evolução para hepatite fulminante em 0,1% dos casos. Vírus da Hepatite C (VHC) Sem sintomas em: - 60 a 70% dos indivíduos infectados. Evolução para hepatite fulminante ?

Evolução para Hepatite Crônica VHB 70 a 90% em neonatos com evidência de replicação e 10 a 40% quando não há evidência de replicação; 30 a 60% em crianças de 1 a 5 anos; 5 a 10% em adultos. Evolução para cirrose e hepatocarcinoma: 20 a 25% dos indivíduos com doença crônica. VHC 75 a 85% dos infectados Evolução para cirrose e hepatocarcinoma: 25% dos indivíduos com doença crônica; Hepatite crônica leve - raro; Hepatite moderada ou grave - alto; Maior causa de cirrose e transplante hepático.