Performance Based Financing 1 Financiamento Baseado no Desempenho Princípios e Práticas Piet Vroeg Program Officer Department of Health and Well being T: +31(0) F: +31(0) Cordaid Postal Box 16440, 2500 BK The Hague Lutherse Burgwal CB The Hague Netherlands

Performance Based Financing 2 O que é PBF; definição e exemplos basicos Contratação de entradas versus saidas Princípios de PBF Experiência piloto de Rwanda Ampliação Moçambique

Definição do PBF A transferência de dinheiro ou material para os provedores (unidades sanitárias) ou pacientes fica condicionada com o quanto eles realizam acção mensurável ou alcançam o desempenho predeterminado. (Center for Global Development)

Exemplos dos tipos de PBF PBF nao é novo Consultórios médicos privados Parteiras e médicos tradicionais Seguros de Saúde Autres sectores (construção, utilidades, educação) O princípio básico é: Sem pacientes Não há dinheiro

Contratos de Entradas Sistema de Saúde Finanças Publicas Prog. Vertical Bilateral NU Salarios Infrastruturas Medicamentos Formaçáo Equipamento Ass. Tecnica Saidas Financiamento de entradas

Contratos de Saidas Sistema de Saúde Finanças Publico Prog. Vertical. Bilateral NU Salarios Infrastructuras Medicamentos Formaçao Equipamento Ass. Technica Financiamento de entradas Financiamento de saidas Saidas

Performance Based Financing 7 Princípios

Performance Based Financing 8 Principios É mais do que um contrato: Separação dos funções Autonomia dos provedores (Unidade Sanitária) Participação comunitária Descentralização

Performance Based Financing 9 Separação de funcões Consumidor Paciente Comprador INGO Provedor CS/HosP Regulador MinSaude Acordo Contracto Supervisão

Performance Based Financing 10 Separação de funções O regulador (DPS e SDSMAS) controla a qualidade dos entradas e processos O comprador (INGO) verifica as saídas e paga um valor pelo serviço incluindo os aspectos de qualidade objectivo e mensurável, com um score de qualidade e a satisfação do cliente. O provedor ( US) fornece os serviços e recebe a autonomia e as recursos para melhorar o seu desempenho.

Performance Based Financing 11 Autonomia do provedor O provedor (Unidade Sanitária) tem o poder de decidir sobre: -Assinar o contracto de desempenho -Abrir uma conta bancária -Determinar os incentivos para os funcionários -Gestão de RHS (task shifting) -Aquisição de matérias ( podem ser medicamentos) -Investimento em infraestruturas ( concessão de Investimentos) -Sub-contratar outras níveis do Sistema de Saúde (postos de saúde, agentes polivalentes elementares)

Porque Autonomia? O objectivo da autonomia é de encorajar e recompensar iniciativas de inovação nas unidades sanitárias e para assegurar que: O provedor tem o poder de melhorar a eficácia e a qualidade de serviço, aumentar os esforços.

Performance Based Financing 13 Não há Autonomia sem Restrições Condições do Contracto Introdução das Ferramentas de Gestão: Aspectos típicos baseado no experiência do PBF: Um máximo de 70% dos subsídios poderão ser alocados para prémios monetários Um mínimo de 30% teria que ser investido no Unidade O prémio de motivação não pode passar 30-40% do salário base

Performance Based Financing 14 Participação comunitária Alto nível de contratação e da participação da comunidade: Comités de Saúde Locais Para aumentar a transparência Para aumentar o acesso para os mais vulneráveis Associações locais Para melhorar a contabilidade através de auditorias Para aumentar a relevância através de retro informação Avaliar a satisfação do paciente

Performance Based Financing 15 Práticas Pacotes de Serviços, Qualidade e Processo

$ 0,70 Dépistage et prise en charge IST $ 2,00 Accouchements assistés au CS $ 1,50 PF: Ligatures et vasectomies référées $ 7,00 PF: Insertion d'implants ou DIU 2% par an $ 2,50 PF: TOTAL Nouv. + Anciennes Utilisatrices $ 1,25 Latrines construites et/ou améliorées $ 20,00 Nbr de cas TBC traité et BK - (après 6 mois) $ 10,00 Dépistage adéquat positif TBC (3 examens crachat) $ 2,00 Distribution moustiquaires $ 0,75 VAT 5: Femmes complètement protégées $ 2,00 PEV: Enfants complètement vaccinés (avant 12 mois) $ 0,20 Consultations préscolaires - six visites standards $ 0,07 Enfants 6m–6yrs recevant vit A (cible 90%) $ 1,00 Patients graves référés arrivés à lhôpital $ 0,50 Journées d'hospitalisation (0,5 lits occ / 1000 pop) $ 0,50 Consultations externes nvx cas (1 cons/pers/an) Pacote Basico dos Servicios (Centre de Saude)

$ 0,70 Dépistage et prise en charge IST $ 20,00 Nbr de cas TBC traité et BK - (après 6 mois) $ 10,00 Dépistage adéquat positif TBC (3 examens crachat) $ 7,00 PF: Insertion d'implants ou DIU 2% par an $ 20,00 PF: Ligatures et vasectomies $ 15,00 Autres acc dystociques (césariennes excluses) $ 25,00 Césariennes (30% des accouchements dyst) $ 2,00 Accouchements eutociques de l' Aire de Santé $ 2,00 Transfusion de Sang - Don bénévolat $ 5,00 Actes Chir Mineures (population x 1%) $ 30,00 Actes Chir Majeures (population x 0,5%) $ 1,00 Retro-information arrivée $ 8,00 Séance de groupe psycho-sociale $ 1,00 Consultation maladie mentale $ 0,60 Journées d'hospitalisation (1 lit occupés 1000 pop) $ 0,60 Nouvelles Consultations Médecins Pacote Complentario dos Servicios (Hosp)

HIV / SIDA Teste (ATS)/ATIP$0.89 Parceiros testados$4.58 No de mulheres que receberam o TARV durante o parto$4.58 No de crianças expostas ao HIV testadas$8.93 No de HIV+ clientes testados por CD4$4.58 No de HIV+ clientes testados que recebie CTX cada mes$0.44 No de novo clientes adultos que inciaram TARV$4.58 No de novo crianças que inciaram TARV$6.70 No de mulheres HIV+ uso de PF$2.68 No de HIV+ clientes testado por TB$2.68

Os Preços Os preços não são baseado nas despesas reais mais na: Disponibilidade de financiamento Prioridade de Saúde Publico (ex: SIDA/TB) Politica de Governo (ex: MDG) Nível de realização e deveria ser adaptado ao contexto nacional

Qualidade e Processo O Desempenho e avaliado no quantidade e qualidade Os Indicadores de qualidade tem origem na ferramenta de supervisão do Regulador (DPS/DDS) como o Padrão de Desempenho ou Padrões para mediação do desempenho dos serviços de saúde materna e neonatal Em geral tem entre Serviços por contrato (monitorizado mensalmente) Mas pode ter entre 100 e 200 indicadores compositivo de qualidade (por exemplo a ferramenta do JHPiego) que são monitorizados trimestralmente Pagamento = Quantidade dos Serviços x Índice de Qualidade (%) Os Serviços (indicadores) tem que ser PBF SMART: não pode comprar todos os tipos de serviços. O pagamento será feito trimestralmente.

Performance Based Financing 21 Experiência Piloto de Ruanda Tinha 3 pilotos entre 2002 et 2006 (Cordaid, HealthNet TPO e CTB)

Performance Based Financing 22 Porque PBF? Ruanda em 2002 : Apesar do alto investimento no sector, os indicadores de Saúde não melhoraram O sistema tinha a capacidade de absorver mas não produzir Reacção: Introdução de PBF Objectivo: Aumentar o acesso aos serviços de qualidade

Performance Based Financing 23 Teste: Hospital Miblizi Rwanda

Performance Based Financing 24 Perfil piloto ( prova de conceito) A experiência piloto começou em 2003 nos 4 distritos da antiga província de Cyangugu (actual Província Ocidental) e foi assumida pelo MISAU em Janeiro de 2006 Inicialmente financiado pelo Ministério dos Negócios Estrangeiros Holandês Área de captação habitantes Investimento total3,000,000 USD Investimento per capita1.65 USD Custo de transação25% em 2005

Performance Based Financing 25 Alcance do piloto Provedores contratados: 4 Hospitais 24 Centros de Saúde 4 Equipes distritais de Saúde 24 Associações locais Centro de Saúde sub-contratados: 20 consultórios privados 14 - Postos de Saúde

Performance Based Financing 26 Monitoria e avaliação Monitoria mensal de utilização (comprador) Monitoria trimestral de qualidade US (regulador) Sistema de revisão da qualidade dos hospitais (pares) Verificação trimestral e inquérito de satisfação (Associação local contratada pelo comprador) Inquérito de agregado familiar (2003 e 2005) (consultor do projeto) Avaliação final do projecto (consultores independentes)

Performance Based Financing 27 Resultados (Utilização) Aumento da Utilização ; bem que as metas não são sempre atingidas

Performance Based Financing 28 Resultados (Qualidade) A media de indicio de qualidade foi 74.1%, com variação de 72% - 80% pelo tempo e 66% % pelos CS. Flutução de qualidade pelo tempo e entres CS mas nao diminiu

Performance Based Financing 31 Resultados ( Acceso Financeiro) Differeças entre 1 st and 10 th Inqerito do pacientes (FRw) Household surveys Accesso Financeiro melhorou

Performance Based Financing 32 Expansão Doadores como USAID/BM et iNGO's como Cordaid foram instrumentais durante a fase de Expansão

Performance Based Financing 33 Questões Como podemos pagar o provedor à tempo Como podemos colher e verificar a informação Qual será o nível de participação do sociedade civil Como vamos tomar em conta a necessidade da separação das funções?

Performance Based Financing 34 Comprador O comprador teria as seguintes tarefas: Realização do contrato ou Adjudicatório Verificação da quantidade Verificação da qualidade Auditoria Treinamento em PBF e supervisão Pagamento

Performance Based Financing 35 Piloto de Ruanda Contratos Pagamentos Verificação Treinamento População Provedor Ministerio do Interior Provincia Distritos Bairros Governo Direcção Provincial e Hopital DDS e Hopital Centro de Saude Ministerio de Saude publica Seguros PT APEs Comite de Saude ONG Igreja CQ Audit

Performance Based Financing 36 Piloto de Ruanda População Provedor Ministerio do Interior Provincia Distritos Bairros Governo Direcção Provincial e Hoptial DDS e Hopital Centro de Saude Ministerio de Saude publica Seguros PT APEs Comite de Saude ONG Igreja Audit Contractos Verificação QC Supervision MoF Payment

Performance Based Financing 37 Veja para o quê você paga