Caso Clínico L.R.

VÍDEO 01

Profissão: Agente de Turismo Identificação: L. R. Data Nascimento: 23/11/1981 Idade: 28 anos Sexo: feminino Profissão: Agente de Turismo História Clínica: Desde os 19 anos apresenta quadro dispéptico. Em 2001 foi medicada com pantoprazol 40mg uma vez ao dia por 8 semanas. Evoluiu com melhora parcial. Houve regressão dos sintomas após 4 meses do tratamento. Em 2002 realizou a primeira consulta no serviço em questão. Queixava-se de azia (pirose), no início esporádica e depois duas ou mais vezes por semana. Refere que nos 3 meses pregressos houve piora da queimação associada a um quadro de intensa epigastralgia. A dor relacionou-se com a ingesta de alimentos gordurosos, refrigerantes, sucos de frutas ácidas e ingestão de bebidas alcoólicas nos finais de semana. Havia regurgitação ácida esporádica, mas nenhum sintoma atípico de refluxo.

L. R. Interrogatório, Antecedentes Pessoais e Familiares: nada digno de nota Hábitos: Nega tabagismo. Etilismo social (maior ingestão aos finais de semana). Sedentária. Exame Fisico: normal. Demais: nada digno de nota.

Discussão: Que exames você solicitaria para essa paciente?

Endoscopia Digestiva Alta (EDA) Discussão Endoscopia Digestiva Alta (EDA) Segundo o III Consenso Brasileiro de DRGE (2008): Recomenda que todo paciente com suspeita ou diagnóstico de DRGE realize a endoscopia digestiva alta (EDA) antes do início do tratamento (Moraes-Filho JPP, Rodriguez TN, Barbuti R, et al. - Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: An Evidence-Based Consensus. Arq Gastroenterol, 2009 (accepted for publication)) Visualização direta da mucosa, identificação precoce de complicações ou outras eventualidades (neoplasias de esôfago e estômago (Moraes-Filho J, Cecconello I, Gama-Rodrigues J, Castro L, Henry MA, Meneghelli UG, et al. Brazilian consensus on gastroesophageal reflux disease: proposals for assessment, classification, and management. Am J Gastroenterol 2002 97(2):241-8) Pontos para discussão: a EDA é um procedimento relativamente seguro a EDA é amplamente disponível a EDA é de baixo custo em nosso meio

Endoscopia Digestiva Alta (EDA) Discussão Endoscopia Digestiva Alta (EDA) Possibilidade de realização de biópsias (esôfago de Barrett e do adenocarcinoma esofágico) Sensibilidade relativamente baixa: ao redor de 50% (Navarro-Rodriguez T, de Moraes-Filho JP, Arakaki E, Chinzon D, Zaterka S, Iriya K, et al. The screening sensitivity of endoscopy, acid perfusion test and 24- hour pH-monitoring to evaluate esophagitis in patients with heartburn and histological esophagitis. Arq Gastroenterol 1997 34(3):148-56) Número relativamente elevado de pacientes não mostra alterações de mucosa (erosões) Existência de numerosas classificações endoscópicas espelha a dificuldade existente na uniformização dos diagnósticos endoscópicos da DRGE É recomendável o emprego da classificação de Los Angeles. Biópsias de esôfago têm indicação limitada apenas às complicações da doença: esôfago de Barrett, úlceras de esôfago e estenose (Moraes-Filho J, Cecconello I, Gama-Rodrigues J, Castro L, Henry MA, Meneghelli UG, et al. Brazilian consensus on gastroesophageal reflux disease: proposals for assessment, classification, and management. Am J Gastroenterol 2002 97(2):241-8)

Discussão Biópsia Segundo o III Consenso Brasileiro de DRGE (2008): Pacientes refratários ao tratamento com IBP: observação das dimensões do espaço intercelular do epitélio do esôfago distal aumenta a probabilidade de certeza diagnóstica e permite a análise da resposta terapêutica (Moraes-Filho JPP, Rodriguez TN, Barbuti R, et al. - Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: An Evidence-Based Consensus. Arq Gastroenterol, 2009 (accepted for publication). A dilatação do espaço intercelular pode, preferencialmente, ser observada à microscopia eletrônica, embora o diagnóstico nesta instância seja oneroso e não facilmente acessível

Discussão pHmetria de 24 horas O Colégio Americano de Gastroenterologia (ACG) publicou recentemente recomendações para o uso de pHmetria para o diagnóstico do refluxo gastroesofágico (Hirano I, Richter J, et al. ACG Practice Guidelines: Esophageal Reflux Testing. Am J Gastroenterol 2007 102:668-685 ) É recomendada nas seguintes situações: para documentar a exposição ácida em paciente com endoscopia negativa que está sendo considerado para intervenção endoscópica ou cirúrgica na avaliação de pacientes com sintomas típicos de refluxo que apresentam endoscopia negativa e que são refratários ao tratamento com IBP

Discussão pHmetria de 24 horas Não deve ser indicado rotineiramente Pode ser útil e auxiliar na conduta: 1) documentação da adequação do tratamento com IBP para controle ácido gástrico em pacientes com complicações (por exemplo, esôfago de Barrett ) 2) na avaliação de pacientes com sintomas atípicos que apresentam a endoscopia negativa e que são refratários ao tratamento com IBP (Hirano I, Richter J, et al. ACG Practice Guidelines: Esophageal Reflux Testing. Am J Gastroenterol 2007 102:668-685 )

Teste Diagnóstico Terapêutico Discussão Teste Diagnóstico Terapêutico Pacientes com menos de 40 anos + manifestações típicas, sem manifestações de alarme IBP dose padrão por período de quatro semanas: recomendação de grau A Determinados pacientes com DRGE podem eventualmente não apresentar resposta positiva ao teste terapêutico, porque necessitam de dose maior do medicamento ou sua utilização por período mais prolongado (Moraes-Filho JPP, Rodriguez TN, Barbuti R, et al. - Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: An Evidence-Based Consensus. Arq Gastroenterol, 2009 (accepted for publication) )

Discussão ...”a forma NE pode ser diagnosticada clinicamente com base na história clínica, particularmente levando-se em conta a baixa sensibilidade do exame endoscópico para o diagnóstico da enfermidade, ao redor de 50%.” (Navarro-Rodriguez T, de Moraes-Filho JP, Arakaki E, Chinzon D, Zaterka S, Iriya K, et al. The screening sensitivity of endoscopy, acid perfusion test and 24-hour pH-monitoring to evaluate esophagitis in patients with heartburn and histological esophagitis. Arq Gastroenterol 1997 34(3):148-56. “Doença do refluxo erosiva: apresentação clássica da enfermidade, com sintomatologia clínica e presença de erosões ao exame endoscópico, o qual, embora importante, não apresenta especificidade elevada.” (Cohen H, Moraes-Filho JPP, Cafferata ML et al. A Latin-American Evidence Based Consensus on Gastroesophageal Reflux Disease. Europ J Gastroenterol & Hepatol 200618:349-368 )

Conduta do Autor Com base no Consenso Brasileiro de DRGE, o autor optou por solicitar EDA. “recomenda a realização prévia de exame endoscópico ab initio para o estabelecimento do diagnóstico diferencial com outras afecções (úlcera péptica, gastrite, neoplasia)”

Resultados Esofagite Erosiva Gastrite erosiva Bulboduodenite erosiva

Conduta: Qual seria sua conduta perante o caso?

Conduta Orientações sobre DRGE Medidas comportamentais Tratamento farmacológico

Conduta Medidas comportamentais

Conduta Troca do IBP por esomeprazol 40mg por 4 semanas Estudo Edwards SJ Resultados: . . . Uma meta-análise das taxas de cura de 40 mg de esomeprazol em comparação com dose padrão de inibidores da bomba de prótons deram os seguintes resultados: em 4 semanas [risco relativo (RR) 0,92; 95% CI: 0,90, 0,94, P <0,00001], e 8 semanas (RR 0,95 IC 95%: 0,94, 0,97, P <0,00001). O viés de publicação não teve um impacto significativo sobre os resultados. Os resultados foram robustos a mudanças nos critérios de inclusão / exclusão e utilizando um modelo de efeitos aleatórios. Conclusão: Esomeprazol consistentemente demonstra maiores taxas de cura quando comparado com o dose padrão dos outros inibidores da bomba de prótons” Edwards SJ et al (2006). Systematic review: proton pump inhibitors (PPIs) for the healing of refl ux oesophagitis - a comparison of esomeprazole with other PPIs. Aliment Pharmacol Ther 24(5): 743-50

Resultados: Dos 3.170 pacientes randomizados, a população ITT foi de 3.151 pacientes (63% do sexo masculino, com idade média de 50,6 anos, 27% Helicobacter pyloripositive). Esomeprazol 40 mg curou uma proporção significativamente maior de pacientes com EE do que pantoprazol 40 mg, tanto em 4 semanas (esomeprazol: 81%, pantoprazol 75%, P <0,001) e 8 semanas (esomeprazol: 96% , pantoprazol 92%, P <0,001). O tempo médio para atingir e manter a resolução da azia foi de 6 dias nos pacientes que recebem esomeprazol e 8 dias com pantoprazol (P <0,001). Conclusão: O esomeprazol 40 mg é mais eficaz do que pantoprazol 40 mg na cura da EE, fornecendo resolução da pirose associada.

Evolução Após as primeiras 4 semanas retornou com melhora do quadro, assintomática. Seguindo o III Consenso Brasileiro de DRGE, a dose foi reduzida para 20mg uma vez ao dia, como tratamento de manutenção. Ponto para discussão: Recidivas DRGE: após o tratamento da fase aguda da enfermidade, podem ocorrer recidivas com a suspensão do tratamento. Esofagites Erosivas: recidivam em 80% a 90% dos pacientes dentro de seis meses do término do tratamento (Tytgat GN. Long-term therapy for reflux esophagitis. N Engl J Med 1995333:1148- 1150). Deve ser considerado o tratamento de manutenção desses pacientes, sobretudo nos casos de esofagite erosiva. (Moraes-Filho JPP, Rodriguez TN, Barbuti R, et al. - Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease: An Evidence-Based Consensus. Arq Gastroenterol, 2009 (accepted for publication))

Resultados: Ao final de 8 semanas, 88% dos pacientes foram curados (intervalo de confiança [IC]: 95%) após avaliação via endoscópica e 90,6% dos pacientes eram assintomáticos. Idade do paciente, gênero e presença de Helicobacter pylori não teve nenhum efeito sobre a eficácia do tratamento. Durante as 12 semanas do tratamento de manutenção, as taxas de recaída sintomática foram 0,5%, 2,2% e 0%, para os períodos primeira, segunda e terceira semana, respectivamente. As proporções de pacientes satisfeitos com o tratamento foram de 95% e 99,4% no final do tratamento agudo e de manutenção, respectivamente. Os efeitos adversos mais comuns foram dor de cabeça, infecção do trato respiratório superior e dor abdominal. Conclusões: Esomeprazol é eficaz na cicatrização da esofagite de refluxo, a resolução de azia e na manutenção da remissão sintomática. A eficácia do esomeprazol em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico não é afetada pela presença de H. pylori.

Evolução Manteve-se assintomática e em acompanhamento médico ao longo do período. Com o tempo o autor optou por reduzir a dose e manter o tratamento de manutenção sob demanda.

VÍDEO 02

Estudos Clínicos

Estudos clínicos1 pH intragástrico Número de horas com pH intragástrico > 4,0 em uso de esomeprazol vs. pantoprazol esomeprazol pantoprazol 40mg 1x dia 80mg 1x dia 20mg 1x dia *** ***p < 0,001 para todas as comparações vs. pantoprazol pH > 4

Estudos clínicos2 Controle da acidez Estudo randomizado, aberto, 5-braços crossover Estudos clínicos2 Controle da acidez Estudo randomizado, aberto, 5-braços crossover Objetivo: avaliar a supressão da acidez intragástrica de 24 h com o uso de diferentes IBPs. Acidez gástrica acumulativa integrada de 24h (dia 5) N=34 pacientes com pirose Horas * P < 0,05 – eso vs. Outros IBPs

Porcentagem de pacientes com pH > 4 por mais de 12h3 n = 34 / p < 0.05 versus todos IBPs

Tempo médio para resolução sustentada* dos sintomas(p<0.001)4-7 Kahrilas et al 20024 n = 1304 esomeprazol 40 mg omeprazol 20 mg Ricther et al 20015 n = 2425 esomeprazol 40 mg omeprazol 20 mg Castell et al 20026 n = 5241 esomeprazol 40 mg lanzoprazol 30 mg Labenz et al 20047 n = 3161 esomeprazol 40 mg Pantoprazol 40 mg dias * O primeiro dia de uma semana sem pirose

Pacientes cicatrizados em 4 semanas (p<0.001)4-7 (%) esomeprazol 40 mg esomeprazol 40 mg esomeprazol 40 mg lanzoprazol 30 mg esomeprazol 40 mg pantoprazol 40 mg omeprazol 20 mg omeprazol 20 mg Kahrilas et al 20024 n = 1304 Ricther et al 20015 n = 2425 Castell et al 20026 n = 5241 Labenz et al 20047 n = 3161

Porcentagem de pacientes cicatrizados5-7 (%) ** * *** * esomeprazol 40 mg esomeprazol 40 mg esomeprazol 40 mg pantoprazol 40 mg esomeprazol 40 mg pantoprazol 40 mg omeprazol 20 mg omeprazol 20 mg 1x dia 1x dia 1x dia 1x dia n = 2.425 * p < 0,001 ** p < 0,001 *** p < 0,001

Pacientes que mantiveram a remissão após 6 meses, divididos por gravidade da esofagite7,8 (%) esomeprazol 40 mg 1x dia pantoprazol 20 mg 1x dia esomeprazol 40 mg 1x dia pantoprazol 20 mg 1x dia esomeprazol 40 mg 1x dia pantoprazol 20 mg 1x dia n = 2.766 / * p < 0,0001 versus pantoprazol

Referências Bibliográficas Wilder-Smith C et al. Can J Gastroenterol 2007 (e-suppl): Abs 159. Miner Jr PB et al. Gastroenterology 2003; 124 (4 Suppl 1): A-232, Abs S1615. Miner Jr PB et al. Esomeprazole 40 mg provides more effective intragastric acid suppression at steady state than standard doses of other proton pump inhibitors. Gastroenterology 2003; 124 (4 Suppl 1): A-229, Abs S1599 Kahrilas et al. Esomeprazole improves healing and symptom resolution as compared with omeprazole in reflux oesophagitis patients: a randomized controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 2000;14 (10):1249-58

Referências Bibliográficas Richter et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole In GERD patients with erosive esophagits: A randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 2001;96 (3):656-65 Castell et al. Esomeprazole (40 mg) compared with lanzoprazole (30 mg) in the treatment of erosive esophagits. Am J Gastroenterol 2002;97 (3):575-83 Labenz et al. A comparison of esomeprazole and pantoprazole for maintenance treatment of healed erosive esophagits. Gut 2004;53 (Suppl VI):A108, Abs MON-G-175. Labenz J et al. Esomeprazole and pantoprazole: a comparison in the management of patients with erosive esophagits over acute and maintenance study phases. Gut 2004;53 (Suppl VI): A110, Abs MON-G-185.