XI Encontro de Atualização em APS UFJF Atenção Primária à Saúde nos 20 anos de SUS: grandes conquistas, novos desafios XI Encontro de Atualização em APS UFJF Ligia Giovanella CEBES – Centro Brasileiro de Estudos sobre Saúde http://www.cebes.org.br/ ENSP/Fiocruz

Atenção Primária à Saúde nos 20 anos de SUS: grandes conquistas, novos desafios Abordagens em APS Internacionais Brasileiras Conquistas da Constituição de 1988 e do SUS Universalização Extensão de cobertura Descentralização Participação social Desafios Ampliar financiamento Reduzir desigualdades de acesso a serviços de saúde resolutivos e de qualidade Organização de rede assistencial integrada -fragmentação da oferta – especialização excessiva Valorização dos profissionais de APS e formação adequada para APS Intersetorialidade – determinantes sociais - promoção da saúde Processo de renovação da APS em nível mundial

30 anos Declaração de Alma Ata International Conference Dedicated to the 30th Anniversary of the Alma-Ata Declaration on Primary Health Care Date: 15-16 October 2008 Place: Almaty, Kazakhstan OMS - World Health Report 2008 Primary health care: now more than ever APS: más necesaria que nunca

Atenção Básica / Atenção Primária concepções: seletiva ou integral? Não há uniformidade no emprego do termo atenção primária à saúde (primary health care) e das abordagens em sua implementação Três linhas principais de interpretação: i) programa seletivo com cesta restrita de serviços ii) um dos níveis de atenção iii) concepção abrangente e integral – estratégia para organizar os sistemas de atenção em saúde e para a sociedade promover a saúde Ligia Giovanella

Atenção Básica / Atenção Primária concepções: seletiva ou integral? Atenção ambulatorial de primeiro nível – serviços de primeiro contato do paciente com o sistema de saúde direcionados a cobrir as afecções e condições mais comuns, e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população, incluindo amplo espectro de serviços clínicos e por vezes ações de saúde pública - presente nos sistemas universais de proteção social em saúde – União Européia – GP principal ator e gatekeeper – primary care x primary medical care Reformas pró-coordenação Abrangente: estratégia para organizar os sistemas de atenção em saúde e para a sociedade promover a saúde Refere-se a uma concepção de modelo assistencial e de organização do sistema de saúde difundida na Conferência de Alma Ata em 1978 - inclui entre seus princípios: acesso e cobertura universais com base nas necessidades e uso de tecnologia apropriada e efetiva o imperativo de enfrentar determinantes de saúde mais amplos de caráter socioeconômico ação e coordenação intersetorial para a promoção da saúde participação da comunidade Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

Atenção primária – Declaração de Alma Ata 1978 – 30 anos Atenção à saúde essencial, baseada em métodos e tecnologias práticas, cientificamente comprovadas e socialmente aceitáveis, acesso garantido a todas as pessoas e famílias da comunidade mediante sua plena participação, a um custo que a comunidade e o país possam suportar. Saúde não apenas como mero problema de doença mas como problema de desenvolvimento – raízes dos problemas APS faz parte do desenvolvimento social e econômico global da comunidade; Integra o sistema nacional de saúde, do qual constitui-se núcleo central representa o primeiro nível de contato de indivíduos, da família e da comunidade com o sistema de saúde, levando a atenção à saúde o mais próximo possível de onde as pessoas residem e trabalham primeiro elemento de um processo permanente de assistência sanitária (Carta da Conferência de Alma Ata 1978).

Atenção primária seletiva Após Alma Ata - embate entre APS (compreensiva, holística, integral) X APS seletiva (Cueto, 2002) Críticas à APS entre as agências internacionais: “conteúdo revolucionário”, muito abrangente, pouco propositiva, de difícil implementação Desenvolve-se concepção restrita APS: inicialmente como estratégia interina e depois permanece como pacote de intervenções de baixo custo p/ controlar algumas doenças em países em desenvolvimento Unicef – GOBI (growth monitoring, oral rehydration, breast feeding, immunization) + FFF (food supplementation, female literacy, family planning) – “justo balanço entre escassez e escolha” Ações custo-efetivas dirigidas a populações em extrema pobreza APS seletiva – complementar ou em contradição com Alma Ata? Atenção primária ou primitiva da saúde? (Testa,1992) Crítica à concepção Unicef: tecnocrática, desconsidera a necessidade de melhorias socioeconômicas TRO= paliativo para falta de saneamento Relatório do Banco Mundial 1993 – prescrição de programas focalizados e seletivos Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

Atenção primária – concepções: APiS X APS seletiva Movimento pela Saúde dos Povos – organizações sociedade civil – concepção ampliada – APS filosofia – direito à saúde – levantamento de evidências em 3 continentes Diferenças entre APiS e APS-seletiva Definição de saúde Ampliada x Restrita Importância da equidade Justiça social x Eficiência Necessidade de abordagem intersetorial Saúde como problema de desenvolvimento – raízes dos problemas – ação intersetorial Intervenções setoriais custo-efetivas Importância do envolvimento da comunidade Participação social ampla– emancipação Restrita - aceitação das intervenções (Rifkin, Walt, 1986) Atenção à saúde integral para todos (promoção, prevenção, cura e reabilitação, rede integrada, multisetorial, multidisciplinar, participativa) X tratamento de baixo custo para pobres em programa paralelo e não articulado ao sistema de saúde As ações seletivas ainda que custo-efetivas- somente são realmente implementadas na presença de estrutura assistencial que suporte o acompanhamento regular dos grupos de risco

Atenção Básica / Atenção Primária concepções: seletiva ou integral? Starfield (2002) inter-relaciona a concepção de APS como um nível de atenção com a de estratégia para reorganizar o sistema de saúde – ainda que defensores da APiS – ênfase cuidados médicos Define 4 atributos da APS robusta Primeiro contato: porta de entrada, gatekeeper Longitudinalidade: continuidade da relação clínico-paciente ao longo da vida independente da presença ou ausência de doença Abrangência ou integralidade: reconhecimento de amplo espectro de necessidades, a partir da consideração dos âmbitos orgânicos, psíquicos e sociais da saúde dentro dos limites de atuação do pessoal de saúde Coordenação / integração: das diversas ações e serviços necessários para resolver necessidades menos freqüentes e mais complexas. 3 orientações: enfoca a família, têm competência cultural, direcionado para a comunidade. Em contexto de organização de um sistema universal de atenção à saúde como o SUS, responder a estes atributos é fundamental para a garantia da atenção integral Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

Sistema Único de Saúde (SUS) e a APS APS tem importante papel no processo de implementação do SUS observando-se mudanças na concepção de APS no transcurso do tempo Denominada de atenção básica para diferenciar-se de uma APS seletiva focalizada em grupos em extrema pobreza Foi entendida como o primeiro nível de atenção: “A Atenção Básica é um conjunto de ações, de caráter individual e coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação.” (MS, 1996) Conviveu com um enfoque seletivo (1990) no período de criação do Programa de Agentes Comunitários de Saúde e Programa de Saúde da Família (em sua primeira fase) – com oferta de conjunto restrito de ações (seletivo) e focalizado em grupos muito pobres. Hoje a politica nacional de AB assume um enfoque abrangente de APS, entendida como uma estratégia para reorganizar o sistema de saúde e contempla, na normativa, os atributos de uma APS robusta definidos por Starfield.

Atenção básica/APS: conceito MS Política Nacional de Atenção Básica 2006 Atenção básica é entendida “como um conjunto de ações nos âmbitos individual e coletivo que abrangem a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o tratamento e a reabilitação de saúde... “(MS, 2006). A Atenção Básica tem como fundamentos: Garantir o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos; Ser a porta de entrada preferencial do sistema de saúde Efetivar a integralidade em suas várias dimensões articulando: ações programáticas e de atendimento à demanda espontânea, ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, tratamento e reabilitação e coordenar o cuidado na rede de serviços; Desenvolver vínculo e relações de responsabilização entre as equipes e a população garantindo a longitudinalidade; Valorizar os profissionais de saúde; Incentivar a participação popular e controle social (MS, 2006:10-11). Ligia Giovanella

Atenção básica/APS: conceito MS Política Nacional de Atenção Básica 2006 Saúde da Família é assumida na PNAB como estratégia substitutiva do modelo assistencial Implantação inicial como mais um programa voltado para extensão de cobertura assistencial de forma paralela Características de seletividade nos serviços ofertados e focalização ao priorizar populações em situação de maior risco social (Relatório BM 1993) Desde 1998: estratégia estruturante dos sistemas municipais de saúde, visando reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova dinâmica na organização dos serviços e ações de saúde Potencialidade de reorientação do modelo assistencial Equipe multiprofissional – médico generalista, enfermeiros novas atribuições, ACS Territorialização e responsabilização Novas práticas assistenciais: VD, grupos Importante expansão em todo o país com implementação diferenciada Ligia Giovanella

Conquistas – extensão de cobertura Número de Equipes de Saúde da Família Implantadas BRASIL - 1994 – julho/2008 28.600 ESF

Evolução da população coberta (milhões de pessoas) por Equipes de Saúde da Família BRASIL, 1994 – julho 2008 91,5 milhões – 48% pop. FONTE: SIAB - Sistema de Informação da Atenção Básica 14

Evolução do número de municípios com Equipes de Saúde da Família, BRASIL, 1994 – agosto 2008

Conquistas – extensão de cobertura Criação do PAB em 1998 - potente política federal de indução para expansão da cobertura de atenção básica e mudança do modelo assistencial por meio de repasses financeiros Repasse fundo a fundo per capita e incentivos financeiros para o Programa de Saúde da Família (PSF) e Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) Forte indução federal – adesão municípios: no ano 2000 99% dos municípios já tinham aderido NOB 96 e recebiam os repasses financeiros do PAB Municípios progressivamente se responsabilizaram pela atenção básica em saúde – descentralização SUS proporcionou acesso a serviços de saúde para populações até então sem direitos - universalização

Evolução dos Recursos Financeiros do PAB - Piso de Atenção Básica 2000= 2,2 bi 2007= 7 bi R $ 37/hab Evolução dos Recursos Financeiros do PAB - Piso de Atenção Básica BRASIL – 2000 – 2007 (x R$ 1.000.000,00) (*) A fração Variável é composta pelo PACS – Programa Agentes Comunitários de Saúde; PSF – Programa Saúde da Família; e ESB – Equipes de Saúde Bucal. (**) Orçamento. (***) Conforme PLOA 2007 FONTE: Fundo Nacional de Saúde. 17

Conquistas – extensão de cobertura Estabelecimentos públicos de saúde sem internação, Brasil 1980-2005 Anos Estabelecimentos Nº Estabelecimentos/ 10 mil hab N º hab / Estabelecimento 1980 8.828 0,7 13.481 1988 19.646 1,4 7.089 1989 20.817 6.808 1990 21.824 1,5 6.602 1992 24.615 1,7 6.040 1999 29.993 1,8 5.466 2002 35.086 2,0 4.977 2005 41.260 2,2 4.463 Fonte: AMS IBGE, 2005; a partir de 1992 exclusive estabelecimentos que somente realizam SADT

Solla e Chioro, 2008

Conquistas da Constituição de 1988 e do SUS Criação de um serviço nacional de saúde com financiamento fiscal - Saúde como direito social – independente da capacidade de pagamento de cada cidadão Universalização – enfrenta segmentação da proteção social em saúde característica dos sistemas de saúde da América Latina – Brasil como exemplo contemporâneo Modelo de proteção social é importante condicionante da APS: Segmentado - APS seletiva Universal - APiS Descentralização – responsabilização 5.560 municípios pela atenção à saúde – SMS estruturas gerenciais; participação no financiamento Participação social – reforma democrática parcial do Estado –institucionalidade para controle público sobre o Estado – conferências, conselhos – 70 mil

Desafios - Atenção Básica/APS no Brasil Implementar novo modelo assistencial Não uniformidade na implementação do Saúde de Família: programa paralelo, com superposição de redes assistenciais e correspondendo às críticas de focalização e seletividade com cesta mínima – ou somente pronto atendimento estratégia de mudança do modelo assistencial – porta de entrada e base para reorganização do sistema de atenção e investimento nos demais níveis de complexidade Constituir a APS como porta de entrada preferencial Integração aos demais níveis de complexidade: problemas de acesso e insuficiente oferta de atenção especializada e de adequados mecanismos de referência Articulação e cooperação intermunicipal para garantia da integralidade da atenção – diversidade dos 5.560 municípios brasileiros pequeno porte dos municípios 73% até 20 mil habitantes ausência de economia de escala para garantir oferta de serviços complexos e especializados Reduzir desigualdades no acesso e utilização: sociais e regionais

Número de consultas médicas (SUS) por habitante ao ano por região Brasil, 1996, 2001, 2003, 2006 Região 1996 2001 2003 2006 Norte 1,36 1,63 1,86 1,98 Nordeste 2,01 2,19 2,33 2,30 Sudeste 2,58 2,79 2,86 2,88 Sul 1,97 2,35 2,36 2,39 Centro-Oeste 2,12 2,41 2,48 Total 2,21 2,44 2,53 2,54 Fonte: IDB - Indicadores Básicos de Saúde. Disponível em www.datasus.gov.br

Desafios - Atenção Básica/APS no Brasil Ampliar financiamento do SUS – doc Cebes - Baixa participação gastos públicos no total de despesas em saúde Baixa participação dos gastos federais em saúde como proporção do PIB Brasil gastos federais em saúde – 1,7% PIB em 2006; 3,2 % PIB públicos total UE gastos públicos em saúde - 7% PIB Ainda que os gastos federais em saúde tenham aumentado, sua participação nos gastos totais da União reduziu Observou-se diminuição da proporção (%) dos gastos federais com saúde sobre os gastos federais totais Gastos federais com saúde em 1995 = 5,2% gastos totais e 9,8% gastos não financeiros da União (exclui gastos com juros) Em 2006 = 3,4% gastos totais e 7,4% gastos não financeiros (exclui gastos com juros) (IPEA/IDB)

Proteção social em Saúde – países industrializados selecionados, 2005 Gasto público em saúde % gasto total Cobertura Pública SNS ou Seguro social % total de população Alemanha 76,9 89,6 Áustria 75,7 98,0 Bélgica 72,3 99,0 Dinamarca 84,1 100,0 Espanha 71,4 99,5 Finlândia 77,8 França 79,8 99,9 Itália 76,6 Noruega 83,6 Holanda 62,3 62,1 Portugal 72,7 Reino Unido 87,1 Suécia 84,6 Brasil 49,0 100,0 (25% dupla cobertura) Fonte: ECO-SALUD OCDE 2007

Desafios - Atenção Básica/APS no Brasil Valorização dos profissionais e formação adequada para APS Políticas de formação profissional e de desenvolvimento profissional permanente adequadas para a realização de suas amplas atribuições em atenção primária em saúde Reformas curriculares, criação de departamentos de medicina de família e comunidade nas escola médicas Desenvolvimento profissional contínuo Reconhecimento social e credibilidade do profissional de atenção primária – fortalecimento das entidades de profissionais de APS Carreira profissional e estabilidade dos vínculos de trabalho

Percentual dos municípios segundo as modalidades de contratação dos profissionais de PSF no Brasil. – estatutário, CLT, temporário, autônomo Fonte: “Pesquisa nacional de precarização e qualidade do emprego no PSF” - 2006 - EPSM – NESCON/FM/UFMG. Extraído de Conasems – Silvio Fernandes

Percentual do tempo de permanência dos profissionais de PSF nos municípios no Brasil médicos 50% até 2 anos; enfermeiros 38% até 2 anos Fonte: “Pesquisa nacional de precarização e qualidade do emprego no PSF” - 2006 - EPSM – NESCON/FM/UFMG. Conasems S Fernandes

Desafios - Atenção Básica/APS no Brasil Intersetorialidade – determinantes sociais concepção ampliada de saúde – promoção da saúde As ESF desencadeiam e mediam ações intersetoriais, todavia sua governabilidade para o enfrentamento de problemas sociais é limitadas A intersetorialidade somente se concretiza como estratégia geral de governo

http://www.who.int/whr/2008/en/index.html

Concentración en la salud maternoinfantil PRIMEROS INTENTOS DE IMPLEMENTAR LA APS ACTUALES CUESTIONES DE INTERÉS PARA LAS REFORMAS DE LA APS Acceso ampliado a un paquete básico de intervenciones sanitarias y medicamentos esenciales para los pobres del medio rural Transformación y reglamentación de los actuales sistemas de salud, con el fin de lograr el acceso universal y la protección social en salud Concentración en la salud maternoinfantil Cuidado de la salud de todos los miembros de la comunidad Focalización en un número reducido de enfermedades, principalmente infecciosas y agudas Respuesta integral a las expectativas y necesidades de las personas, considerando todos los riesgos y enfermedades pertinentes Mejora de la higiene, el abastecimiento de agua, el saneamiento y la educación sanitaria Promoción de modos de vida más saludables y mitigación de los efectos de los peligros sociales y ambientales para la salud Tecnología sencilla para agentes de salud voluntarios no profesionales de las comunidades Equipos de trabajadores de la salud que facilitan el acceso a tecnología y medicamentos y su uso adecuado Participación en forma de movilización de recursos locales y gestión centrada en la salud a través de comités locales de salud Participación institucionalizada de la sociedad civil en el diálogo sobre políticas y los mecanismos de rendición de cuentas

PRIMEROS INTENTOS DE IMPLEMENTAR LA APS ACTUALES CUESTIONES DE INTERÉS PARA LAS REFORMAS DE LA APS Servicios financiados y prestados por los gobiernos con una gestión vertical centralizada Funcionamiento de sistemas de salud pluralistas en un contexto globalizado (?) Gestión de una situación de creciente escasez y reducción de recursos Orientación del crecimiento de los recursos para la salud hacia la cobertura universal Atención primaria como antítesis de los hospitales Atención primaria como coordinadora de una respuesta integral en todos los niveles La APS es barata y requiere sólo una pequeña inversión La APS no es barata; requiere inversiones importantes, pero permite utilizar los recursos mejor que las demás opciones Informe OMS 2008 La atención primaria de salud, más necesaria que nunca Ligia Giovanella Ensp/Fiocruz

para conseguir sistemas de salud centrados en las personas para mejorar la equidad sanitaria para promover y proteger la salud de las comunidades para que las autoridades sanitarias sean más confiables

Desafios - Atenção Básica/APS no Brasil A criação de um Sistema Único de Saúde nos anos 80/90 com garantia de acesso universal enfrentou a segmentação da proteção social em saúde no país Radicalizar a universalidade – compartilhamento da mesma rede de serviços de saúde pela grande maioria da população Recomendações da CDSS: Criar sistemas de saúde de qualidade com cobertura universal centrados na APS Fortalecer a função de financiamento do setor público no financiamento de sistemas de saúde equitativos que garantam o acesso universal da atenção à saúde, independente da capacidade de pagamento de cada individuo Os anos 2000 são de tentativas de reduzir a fragmentação com organização de rede assistencial integrada com base em um modelo de APS integral garantia de atenção integral = diferencial APS seletiva Desafio em articular adequadamente ações individuais clínicas e preventivas, o atendimento à demanda espontânea e à programada, garantindo atenção oportuna resolutiva e de qualidade Integração horizontal com outros setores de políticas públicas para ações que incidam sobre os determinantes sociais Integração vertical da rede de serviços para assegurar a continuidade de cuidados coordenados pela APS

Desafios - Atenção Básica/APS no Brasil É imprescindível enfrentar estes desafios para implementar uma APS integral distinta: das propostas de focalização neoliberal dos anos 80/90 e das propostas de universalismo básico dos anos 2000 Mais é necessário também promover mudanças simbólicas e culturais para fortalecer o compartilhamento de valores de justiça social e solidariedade Talvez em nenhum outro campo social seja tão evidente o valor ético da solidariedades e tão imprescindível o seu exercício, pois saúde não é mercadoria; é um direito É nesta luta de defesa intransigente do direito social à saúde que o Cebes está engajado, junto com todos vocês que se dedicam a concretizar um SUS de qualidade! Ligia Giovanella