Discussão de caso clínico - Hemostasia Dr. João Carlos de Campos Guerra Departamento de Patologia Clínica - HIAE Centro de Hematologia de São Paulo - CHSP

CASO 1 E. A. , Fem. , 58 anos, branca: Encaminhada ao serviço de Hematologia por alterações em exames em pré operatório. INR 4.92, TTPA 1,07   Outras queixas: hérnia de disco, osteo-artrose pé, colesterol alto. AP: sem história hemorrágica, úlcera de estômago AF: pais cardíacos, úlceras na família Medicamentos em uso:Liptor, Zetia, Zetron (antidepressivo), omeprazol e natrilix Fará cirurgia para mal formação nasal (Cir. Plástica)

Material: Plasma citratado Resultados: Valores de Referência: Tempo de Protrombina Material: Plasma citratado Resultados: Valores de Referência: Tempo (TP) : 69.9 seg Atividade : 12 * % (70-100) Relação (RNI): 5.78 * (0.96-1.30) Método: Quick, utilizando tromboplastina calibrada com referência internacional para obtenção da Relação Normatizada Internacional (RNI). *** Resultado repetido e confirmado *** Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado Resultados: Valores de Referência: Tempo (TTPa) : 29.0 seg 24.5 - 34.0 seg Relação (Paciente/Normal): 1.07 (0.90-1.25) Controle Normal: 27.2 seg Método: ativação com fosfolípides e sílica micronizada.

Pesquisa de Anticoagulantes Circulantes Material: Sangue Pesquisa de Anticoagulante Circulante: Negativa Método: determinação do TTPA da mistura de plasma normal com plasma do paciente. Valor de Referência: Negativo Dosagem de Fator VII Material: Plasma citratado Valor de Referência Resultado: 120.0 % (60.0-150.0) Método: Dosagem em um estágio com base no tempo de protrombina, utilizando plasma

Material: Plasma citratado Valor de Referência Dosagem do Fator V Material: Plasma citratado Valor de Referência Resultado: 72.5 % (50.0 -150.0) Dosagem do Fator IX Resultado: 80.7 % (60.0 -150.0) Método: Dosagem em um estágio de atividade coagulante, com base no tempo de tromboplastina parcial ativada, utilizando plasma deficiente em Fator IX.

Material: Plasma citratado Valor de Referência: Dosagem do Fator X Material: Plasma citratado Valor de Referência: Resultado: 7.9 % (50.0-150.0) Método: Dosagem em um estágio de atividade coagulante, com base no tempo de protrombina, utilizando plasma deficiente em fator X. *** Resultado repetido e confirmado ***

Tromboelastometria - Sistema Rotem® Valores de Referência: Material: Sangue Citratado Valores de Referência: Constante CT : 879 seg (300-1000) Constante CFT : 230 seg (10-460) Constante alfa: 51 graus (30-70) Amplitude 10 : 43 mm (20-50) Constante MCF : 57 mm (40-65) Conclusão: Coagulabilidade Cinética : Dentro dos limites de normalidade Coagulabilidade Estrutural : Dentro dos limites de normalidade Siglas utilizadas: CT: Tempo de Coagulação CFT: Tempo de formação do coágulo Ângulo alfa (Constante alfa): Cinética de formação do coágulo Amplitude 10: Amplitude obtida 10 minutos após a formação do coágulo (CT) Constante MCF: Máxima firmeza do coágulo

CASO 1 Def. de F X – descrito 1956 e 1957 Fator X possui 2 cadeias (leve e pesada) – Defeitos genéticos com antígeno normal do F X (X + variante), pode envolver local específico de ativação do F X (tecido tromboplástico, cefalina ou RVV) Classical factor X deficiency (Mr. Stuart) - TP (INR), TTPA, RVV - cefalina  Miss Prower’s type of defect - TP (INR), TTPA, RVV-cefalina  Factor X friuli defect - TP (INR), TTPA  e RVV-cefalina Nl Factor X Padua – TP (INR)  , TTPA e RVV-cefalina Nl Girolami et al. : Factor x Padua: A Defect only in the Extrinsic System. Acta haemat. 73 : 31-36 (1985)

CASO 2 G.S., 28 anos, nulípara, com história de períodos menstruais irregulares, metrorragias e extração dentária com sangramento abundante. Referia várias transfusões sanguíneas. Há 3 anos havia sido investigada para distúrbio de coagulação e feito o diagnóstico de deficiência de Fator X. Veio ao consultório solicitando aconselhamento para engravidar. O diagnóstico de Fator X foi confirmado e classificado como grave (< 1% da atividade – tabela 1). A atividade do fator X da coagulação do marido era normal (113%).

CASO 2 A paciente e esposo, cientes do risco da gravidez, optaram por engravidar e seguiram em acompanhamento ambulatorial. Foi indicado seguimento com ultrassonografia semanal até a 22º semana e após quinzenal até o final da gestação. A paciente não fez qualquer terapia até a data do parto. Na trigésima oitava semana de gravidez foi realizado cesariana e prescrito tratamento profilático com complexo protrombínico (concentrado de fatores vitamina K dependentes), no pré operatório e por 3 dias consecutivos (tabela 2) , sem quaisquer intercorrências. Bley C., Santos F.P.S. , Rodrigues M. , Colombini M.P. , Ribeiro A.A.F , Kutner J.M., D’amico E. , Hamerschlak N.. HEMO 2007 -POSTER

A paciente e RN evoluíram bem A paciente e RN evoluíram bem. Foi realizada investigação de deficiência de fator no filho que resultou negativa. Retornou em 5/6/08 grávida pela segunda vez. DUM 27/04/2008 , DPP: 20/01/09 Em final de julho de 2008 após semana 14, em seguimento com ultrassonografia da gestação: descolamento de placenta. Feito complexo protrombínico 1000 U  com correção. Segue com ultrassonografias de 2 em 2 semanas. Último controle 20/10/2008, encontra-se sem intercorrência.

DEFICIÊNCIA DE FATOR X O fator X tem uma importância crucial na cascata da coagulação, é a primeira enzima na via comum para a formação do trombo. A sua deficiência é um dos distúrbios da coagulação mais raros relatados e se manifesta com uma tendência a sangramento variável como epistaxe, menorragia e sangramento de mucosa. É uma doença congênita autossômica recessiva, seu gene esta localizado no braço longo do cromossomo 13. Na forma homozigota a deficiência do fator X tem uma prevalência estimada de 1: 500.000. Entretanto, na forma heterozigota sua freqüência é estimada em 1: 500 a 1: 2000. A gravidez na deficiência congênita do fator X tem sido associada a efeitos adversos importantes, como aborto espontâneo, descolamento de placenta e prematuridade. Há apenas 14 casos relatadosos na literatura. (até 2007)

DEFICIÊNCIA DE FATOR X A deficiência congênita de fator X é uma condição extremamente rara. Caracterizada por prolongamento do tempo de protrombina, tempo parcial da tromboplastina e sangramentos de graus variáveis dependendo da atividade do fator X residual. Classifica-se como grave os casos com dosagem de fator X < 5%. Pacientes com deficiência de fator X durante a gestação necessitam de monitorização rigorosa com ultra-som, para detecção precoce de sangramentos e descolamento de placenta. O nível de fator X eleva-se durante a gravidez, porém a reposição deste fator deve ser realizada com complexo protrombínico na presença de hemorragia e nas grávidas com deficiência grave no período peri-parto, com avaliação cuidadosa do risco de trombose.