Alergia no Brasil- controle do ambiente e sua importância em doenças alérgicas PROF. ATAUALPA P. DOS REIS

Casos Clínicos CCAD –Paciente 11A , portador de rinite alérgica persistente leve/moderada Tratamento com alergista c/mometasona topica 100 mcg x 1/dia + imunoterapia específica semanal há 6 anos Testes cutâneos : poeira(extrato total) : 5mmD; Blomia tropicalis: 4mmD IgE total:127 KU/L IgE específica p/alergenos da poeira(Hx2)=5.84 KU/L IgE específica p/Blomia tropicalis=5.67 KU/L Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO

Casos Clínicos MOC –Paciente 32 A, portador de rinite alérgica persistente moderada+ asma brônquica persistente leve+ Dermatite atópica não controlada Tratamento com alergista há 4A c/hidroxizina sintomática+ B2 de curta duração sintomático+Betametasona tópica sintomática + beclometasona tópica nasal de uso contínuo+ imunoterapia de manutenção há anos Testes cutâneos : poeira(extrato total) : 6mmD; D.pteronyssinus: 6mmD IgE total: 1.480 KU/L IgE específica p/alergenos da poeira(Hx2)=>100 KU/L IgE específica p/D. pteronyssinus=> 100 KU/L Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO

Casos Clínicos LSD –Paciente 5 A, portadora de Dermatite atópica, não controlada, com lesões sistêmicas + Rinite alérgica intermitente Tratamento com alergista desde meses de idade e em uso de medicamentos tópicos hidratantes + antihistamínicos sintomáticos Testes cutâneos: D.pteronyssinus: < 3mmD; demais inalantes e alimentos usuais foram negativos IgE total: 5.000 IgE específica p/alergenos da poeira(Hx2)=>100 KU/L IgE específica p/D. pteronyssinus=> 96 KU/L(classe V) IgE específica para ovo= 0.62 KU/L; demais alimentos negativos Recebeu orientação para o controle ambiental : NÃO

O que é Alergia e Quem pode Ter A Alergia é uma reação anormal do organismo que se manifesta em indivíduos hipersensíveis. Para ser alérgico 2 condições básicas têm que existir: Predisposição hereditária Interação do gene com o ambiente APReis Climed

A REAÇÃO ALÉRGICA Antígeno Receptor Fc IgE Mastócito Degranulação FcεRI Mastócito Degranulação IgE Histamina Leucotrienes Prostaglandinas IL-4 TH-2 Citocinas IL-4 IL-5 IL-6 IL-5 IL-9 GM –CSF; TNFα IL-8 ; IL-9 Selectinas Integrinas Moléculas de Adesão Eosinófilos APReis Enzimas Proteolíticas

RINITES E ASMAS Leuco trienos e Hista mina Rinite Alérgica Asma Brônquica Espirros Coriza aquosa Coceira Obstrução nasal Tosse seca Falta de ar Cansaço respiratório Sibilos ou chiados Educação-evitar alergenos

Inter-relação de Rinite x Asma 40-50% Rinite 70-90% Climed-APReis

Epidemiologia A Asma acomete 300 milhões de pessoas de todas as idades e raças (GINA, 2004). O Brasil ocupa o 8º lugar em prevalência de Asma no mundo (ISAAC,1998). A Asma ocupou o 3º lugar em nº de internações em 2001 (Datasus).

Prevalência da Asma – ISAAC (55 Países) 32 28 Brasil 8° lugar – 20% 10 5 4 2 Indonésia Rússia China Argentina Nova Zelândia Grã Bretanha ISAAC - Lancet 351:1225, 1998

Prevalência De Asma No Brasil A prevalência de doenças alérgicas vem aumentando muito no Brasil sendo atualmente de 35% da população A asma atinge hoje 25% da população entre as idades de 6 a 14 anos(dados do ISAAC-1998) É a terceira causa de internações hospitalares A mortalidade dobrou de 0.3 para 0.6/100.000 habitantes no período de 1970 para 1996. Climed-APReis

Internações no Brasil (SUS) Janeiro a Dezembro de 2001/05 Milhares 900 2001 2005 800 700 600 500 400 300 200 100 PNEUMONIA CÂNCER ASMA DPOC DIABETES AVC IAM Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS

Farmacoeconomia da Asma Brasil, 1997 – 2001 (SUS) Doenças respiratórias 14% hospitalizações Asma 376.672 hospitalizações/ano 2% das causas respiratórias de hospitalização 3% de todas as hospitalizações Gasto médio anual: US$ 64,5 milhões Gasto médio p/ hospitalização: US$ 171 Fonte datasus sobre números da asma no Brasil.

Número Absoluto de Mortes por Asma. Brasil, 1980-2003 6 mortes notificadas / dia 2003 Mortes / População 1980 = 0,0019 % Mortes / População 2000 = 0,0015 % Fonte: datasus.gov

Prevalência de Asma diagnosticada por médico em Escolares brasileiros (6-7 e 13-14 anos) - Estudo ISAAC BRASIL, 1996 % 25 20 15 10 5 Itabira Curitiba Recife Salvador São Paulo Uberlândia Solé et al, 1997

Alergias no Brasil Até 1970 as alergias no Brasil atingiam 10% da população Entre 1970 e 1990-20% da população era atingida Atualmente -30/35% da população tem alguma alergia As casas eram com piso de taco, móveis de madeiras, não existiam tapetes, carpetes, poltronas, almofadas e as camas tinham colchões de crina ou outros enchimentos naturais, os animais viviam fora de casa, os brinquedos eram de madeira ou pano e se brincava nos terreiros ao ar livre e sob sol. APReis-Climed

Influencias do Meio Ambiente Populações do interior da Amazônia,Kênia e Nova Guiné não apresentam asma sintomática. Populações da área rural da África não apresentam asma e podem apresentar quando mudam para as cidades grandes. Indivíduos geneticamente predispostos a asma podem não desenvolvê-la se não forem agredidos pelo ambiente. Indivíduos que vivem mais fora de casa têm menor tendência a manifestar sintomas alérgicos Quanto mais alergenos ambientais são detectados maior o risco de sensibilização ou de sintomas clínicos. Climed-APReis

WESTERN Lifestyle and increased prevalence of atopic diseases Investigação da presença de doenças atópicas numa população de nativos das ilhas Papua na Nova Guiné: As ilhas mais modernizadas e westernizadas em seu estilo de vida mostraram maior prevalência de doenças atópicas do que nas ilhas tradicionais(6.8% vs 0.0%) Eczema atópico se mostrou ausente nestas populações. Herbert O; Barnetson R; Weninger W; Krames U et als World Allergy Organization J. 2009-2:130-37

Níveis de Der p 1 foram 1.000 vezes mais baixo nas Tokelau/Nova Zelândia e Endotoxinas 26.736 EU nas Tokelau/5.181 na Nova Zelândia Lane J et als-Clin Exp Allergy 2005:35(4):479-82.

Hipótese Higiênica das Doenças Alérgicas Sergio Romagnani JACI 2007;119:1511-13

QUAIS SÃO OS PRINCIPAIS ALÉRGENOS INALÁVEIS NO BRASIL E NA AMÉRICA LATINA Climed-APReis

OS PRINCIPAIS ALERGENOS INALÁVEIS NO BRASIL POEIRA DOMICILIAR-Ácaros FUNGOS DO AR BARATAS PELO E SALIVA DE ANIMAL-Cão e gato PÓLENS-gramíneas-milho-margarida-dália-crisântemo IRRITANTES PRIMÁRIOS-poluição-fumo-cheiros ativos Reis,A.P.-Rev.Bras.Alerg.Imunonopat.21:112-121,1998

Percentual em 100 Pacientes com Alergia Respiratória Crônica e Prick Testes Positivos 0.2% Pólens 3.8% Gato 7.2% Cão 8.3% Fungos 2 10.2% Fungos 1 12.5% Barata 71.4% B.tropicalis 75.8% D.farinae 83% D. pteronyssinus 0 20 40 60 80 100 Fungos 1: Alternaria ,Botrytis ,Chaetomium ,Cladosporium ,Fusarium Curvularia, Helmimthoporium . Fungos 2: Aspergillus ,Mucor ,Neuropora , Penicillium ,Pullularia ,Rhizopus . Reis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat21:112-121,1998

% de Amostras com Acarex + (600-2500ug/g pó) Gráfico 2-Percentagem de Amostras Positivas com Acarex em diferentes Locais das Casas 89% 86% 82% 18% % de Amostras com Acarex + (600-2500ug/g pó) Reis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat. t21:112-121,1998

Ácaros AMBIENTE PROPÍCIO: temperatura de 18 a 32oC ALIMENTO: descamação de pele humana e animais domésticos-fungos-restos de alimentos. OVIPOSIÇÃO: 1 fêmea durante 30 dias produz 50 ovos. FEZES: 1 ácaro deposita 30-40 bolotas fecais(20 n )p/dia. NÚMERO: 1 cama de casal tem cerca de 5.000 ácaros/g de poeira ou cerca de 2x106 ácaros e 60x106 bolotas fecais(60.000.000). Reis,A.P.,Rev.Bras.Alerg.Imunonopat. t21:112-121,1998 APReis

O CONTROLE AMBIENTAL É IMPORTANTE OU NÃO Climed-APReis

Controle Ambiental Controle ambiental é recomendação primária em todos os “guidelines” para asma incluindo o Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2007 O IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma de 2.006 recomenda : “Todo tratamento deve ser acompanhado de medidas de controle ambiental” APReis-Climed

MEDIDAS DE CONTROLE AMBIENTAL que visam remover fontes biológicas,reservatórios e material em suspensão no ar Encapar colchão e travesseiro com material impermeável ao ácaro ou fazer tratamento dos materiais de enchimento com acaricidas e fungicidas Remover carpetes-brinquedos de pelúcia-móveis estofados-estantes Lavar roupa de cama em água a 55c Limpar a casa com pano úmido e usar aspirador de pó com filtro de água ou tipo HEPA Eliminar fungos com fungicida e baratas com detetização Remover do ambiente cão,gato e ou outros bichos de pêlos ou penas Acaricidas Climed-APReis

CONTROLE AMBIENTAL Protocolo do NHI-ICAS(Inner City Asthma Study) incluindo todas estas medidas de prevenção: -A intervenção reduziu em muito a carga de alérgenos no ambiente -Houve melhora da asma traduzida por redução do número de dias com sintomas( 3.39 vs 4.2 com p= .001) -Reduziu o número de visitas médicas não agendadas durante o ano ( 2.22 vs 2.57 com p=.04) -A melhora persistiu no 2º. ano, embora a intervenção tivesse sido suspensa -Não houve melhora nas provas de função pulmonar Morgan WJ et als- 2004 N.Engl J Med;351:1068-80. Busse WW- 2007- JACI; 119: 43-49.

CONTROLE AMBIENTAL DETERMINAR OS ALERGENOS AOS QUAIS O PACIENTE É SENSÍVEL TESTES CUTÂNEOS COM EXTRATOS ESPECÍFICOS RAST OU ELISA IN VITRO(ALTERNATIVA) PESQUISAR OS ALERGENOS NA POEIRA COLHIDA DO PRÓPRIO AMBIENTE:

MÉTODOS DE DOSAR ALERGENOS AMBIENTAIS ELISA-É O MAIS POPULAR PARA ÁCARO,BARATA,CÃO,GATO -USA PREPARACõES de REFERêNCIA RAST-INHIBITION -O RESULTADO É EM U. DE INIBIÇÃO DAS IgE RIA- RADIOIMMUNOASSAY -MENOS USADO ÁCAROS/g.DE PÓ FILTRADO -USA ESTEREOMICROSCOPIO GUANINA-DOSA GUANINA DAS FEZES DE ÁCAROS M.ENZIMÁTICOS-PROTEASES E ACID PHOSPHATASE CLIMED-A.P.REIS

Adesão dos Pacientes ao Controle Ambiental Somente 17% dos pacientes seguem a orientação de fazer o controle ambiental. Korsgaard J-1982 AmRevRespirDis Somente 27% dos pacientes seguem uma orientação repetitiva em programa de educação em clínica, que pode ser aumentada para 39% quando se faz um programa computadorizado. Huss K-1992 JAllergyClinImmunol Em um programa com aderência de 97% ao tratamento medicamentoso,somente 17% dos pacientes aderem ao programa de controle ambiental. Rodrigues,AT e als- 2007 Rev Bras Alerg Imunopatol 30:56-61

Addressing issues of asthma in inner-city children Busse WW,Mitchell H-2007 JACI ;119:43-50 Intervenção ativa em 469 casas e sem intervenção em 468: reduzir exposição a ácaros,evitar fumo passivo,combater baratas, roedores, mofos e retirar animais domésticos Controle durante 1 ano com medição semestral e seguimento por 2A Conclusões: 1-A intervenção foi efetiva e reduziu exposição alergênica 2-Houve redução dos sintomas de asma(3.39 vs 4.2 com p= .001) e de visitas a emergências(2.22 vs 2.57/ano p=.04) 3-Os benefícios perduraram após 1 ano da intervenção 4-Não houve modificação nos valores das provas respiratórias

Is there any role for allergen avoidance in the primary prevention of childhood asthma? Van Schayck OCP et als 2007 JACI 119:1323-28. Euan Tovey-AAAAI SanDiego-2007 Conclusões: Intervenção multifacetada têm muito maior chance de sucesso para redução clínica de asma do que intervenções monofacetadas com OR de 0.73(95% de IC,055-0.97) contra OR de 1.22(95% de IC,0.83-1.78) em crianças abaixo de 5 anos

AAAA 2007-Allergen in indoor environement Rosenstreicht D.

AAAAI 2007

F I M O B R I G A D O

QUAL É A IMPORTÂNCIA DO TRATAMENTO DE COLCHÕES COM O FUNBACNEW AS PESSOAS PASSAM CERCA DE 8 HORAS POR DIA EM CONTATO DIRETO COM O SEU COLCHÃO O FUNBACNEW É BACTERICIDA,FUNGICIDA E ANTIÁCAROS E NÃO INTERFERE NO ACABAMENTO INODORO E NÃO TÓXICO DESNATURA AS PROTEÍNAS AMBIENTAIS PRODUTORAS DE ALERGIAS PODE REDUZIR EM ATÉ 50% OS SINTOMAS DOS ALÉRGICOS QUE TEM O COLCHÃO ANTIALÉRGICO

FUNBACNEW COMPOSTO LÍQUIDO A BASE DE ISOTIAZOLONA, AMINAS,SILICONES,GLICÓIS E ATIVADOR NATURAL: BACTERICIDA,FUNGICIDA E ANTIÁCAROS (Adolfo Lutz-TECPAR-BioAgri-CETEC-Bioquímica UFMG) INODORO E NÃO TÓXICO(Adolfo Lutz-TECPAR e BioAgri) Higienizador Ambiental-Antiácaro dos Colchões - Tecidos- Assentos de veículos-Tubulações de ar condicionado-Carpetes. Desnatura as proteínas ambientais produtoras de alergias Não interfere no acabamento,toque e maciez de colchões e tecidos

A REAÇÃO ALÉRGICA Alérgeno Receptor Fc IgE Células existentes nos tecidos FcεRI Mastócitos e Basófilos Degranulação Mediadores Pré-formados e Neoformados Histamina Leucotrienes Prostaglandinas APReis

F U N G O S ALERGENOS .Trabalhos internacionais mostram até 30% de testes positivos.Nossa experiência é de 18.5%. CARACTERIZAÇÃO Difícil devido a falta de maiores estudos e mutação frequente.Complexidade antigênica muito grande. LOCAIS: Os locais mais úmidos são os mais propícios: livros,paredes,colchões,tapetes,armários, ar condicionado e tubulações. Climed-APReis

Em áreas de alta altitude ou de clima frio e seco,são freqüentes. C Ã O E G A T O Alérgenos: Fel d 1;Can f 1;Can f 2 são muito sensibilizantes e estão associados a partículas muito pequenas na ordem de 2-5nm, que podem permanecer em suspensão no ar por longo tempo, mesmo após a eliminação do animal no ambiente(6 meses). SENSIBILIZAÇÃO: Em áreas de alta altitude ou de clima frio e seco,são freqüentes. Na nossa experiência é mais frequente a sensibilização a antígenos de cão(7.2%) do que de gato(3.8%). Podem sensibilizar por epitélio,saliva e urina. Podem ser transportados de um local para outro pela roupa e ficam aderidos em estofados, camas e bancos de veículos. Climed-APReis

Em Ribeirão Preto ocorre entre 30 a 50% dos alérgicos (Karla Arruda) B A R A T A S ESPÉCIES: Blatela germânica Periplaneta americana ALÉRGENOS: Bla g 1;Bla g 2;Bla g 4;Bla g 5 Per a 1;Per a 3 SENSIBILIZAÇÃO: Estatística Internacional:20 a 53% em atópicos Estatística pessoal:12.5% em atópicos e variação de acordo com a moradia(urbana;suburbana;rural) Em Ribeirão Preto ocorre entre 30 a 50% dos alérgicos (Karla Arruda) APReis-Climed

Efeito de Controle de Alergenos em Crianças de 2anos 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% Grupo c/profilaxia (58) Grupo controle (62) Eczema Atópico Rinite Prick teste positivo Qualquer Alergia Asma Fonte: D.W.Hide et als. J.All.Cl.Immunol.93: 842-846 1994.

ACARICIDAS Piretróides Actomite Acaricida Aerossol QUÍMICO NOME COMERCIAL MECANISMO APRESENTAÇÃO Inseticida/ Piretróides Actomite Acaricida Aerossol Pirimiphos Inseticida/ Metil Actellic Acaricida Pó Natamycina Timosil Antifúngico Pó Ácido Benzóico Paragerm Acaricida Líquido Benzyl Benzoato Acarosan Acaricida Pó Ácido Desnaturador Tânico 3% Acarosol Proteína Líquido Acaricida/ Benziltonato DMS Des.Proteína Líquido Climed-APReis