ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS A IMPORTÂNCIA DA HEMOGLOBINA GLICADA (A1C) PARA AVALIAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO EM PACIENTES COM DIABETES MELLITUS: ASPECTOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS Prof. Dr. Sérgio Henrique Nascente Costa 2009

DIABETES MELLITUS Introdução Impacto econômico e social doença crônica distúrbio do metabolismo de glicose deficiência de insulina hiperglicemia Impacto econômico e social 12% do gasto norte americano com saúde (US$ 100 bi/ano) > 135 milhões de diabéticos no mundo hoje projeção de 300 milhões de casos em 2025 !!!

DIABETES MELLITUS CLASSIFICAÇÃO Diabetes mellitus tipo 1 Diabetes mellitus tipo 2 Outros tipos específicos: Defeito genético na função da célula beta: MODY 3 MODY 2 MODY 1 mitocondrial Defeitos na ação da insulina Resistência à insulina tipo Doenças do pâncreas exócrino Endocrinopatias Induzido por drogas Formas imunomediadas raras Outras síndromes genéticas Diabetes Mellitus gestacional Diabetes Care 25: 5S-20S 2002

DIABETES MELLITUS Complicações Diabetes Care 25: 5S-20S 2002

DIABETES MELLITUS Diagnóstico: - Glicemia de Jejum: ≥126 mg/dL - Glicemia casual: ≥200 mg/dL, poliúria, polidipsia; - Glicemia de 2 horas após sobrecarga 75 gramas de glicose: > 200 mg/dL

DIABETES MELLITUS Acompanhamento Terapêutico: - Hemoglobina Glicada A1c - Frutosaminas

RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA Perfil da Hemoglobina no adulto: Hb A - 97% (tetrâmero 2 cadeias alfa e 2 cadeias beta) Hb A2 - 2,5% Hb F - 0,5% Glicação da hemoglobina: A1c : Adição não enzimática de açúcar ao aminoácido valina N-terminal da cadeia beta da Hemoglobina A, sendo esta reação não dissociável (IFCC).

Hemoglobina não glicada NH2 Cadeia Beta Cadeia Alfa NH2

Hemoglobina Glicada - HbA1 NH2 Cadeia Beta Cadeia Alfa NH Hb rápidas ( HbA1 ): HbA1a1 = frutose 1,6-bifosfato HbA1a2 = glicose-6-fosfato HbA1b = ácido pirúvico HbA1c = A1C = glicose ( ~ 80%) Açúcar

Hemoglobina A0 Glicada Açúcar Cadeia Beta NH2 Cadeia Alfa Açúcar Açúcar NH2 NH Hb A0 glicada : Glicação em outros pontos da cadeia beta e /ou na cadeia alfa Açúcar

Somatória da Fração A1 e A0 = Hb glicada total. Hemoglobina Glicada - A1C Somatória da Fração A1 e A0 = Hb glicada total. Conforme o procedimento metodológico utilizado na separação das hemoglobinas glicadas e não glicadas obtém-se frações Hb A1, A1C ou Hemoglobina total.

Formação da Hemoglobina Glicada (A1C) hiperglicemia HbA + Glicose pré-A1C A1C normoglicemia Fase intermediária instável:Base de Schiff, fração lábil ou pré-A1c Cetoamina ou A1C estável

RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA A formação da hemoglobina glicada é diretamente proporcional a concentração de glicose no sangue. O percentual de hemoglobina glicada reflete o valor integrado da glicose plasmática de 60 a 90 dias anteriores a dosagem.

1 mês antes 2 meses antes 3 e 4 meses antes IMPACTO DAS GLICEMIAS MAIS RECENTES VERSUS AS “MAIS ANTIGAS” SOBRE OS NÍVEIS DE A1C 1 mês antes 2 meses antes 3 e 4 meses antes 50% 25% 25% Data da coleta de sangue para o teste de A1C Chandalia, H.B and Krishnaswamy, P.R. Current Science.2002, 83:1522-1532

RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA Hemoglobina glicada - A1C -Correlação direta com a evolução da complicações microvasculares em pacientes diabéticos. -Indicado no acompanhamento do DM tipo 1 e 2. -Parâmetro importante no tratamento do diabetes (ADA). -Ineficiente no rastreamento de pacientes assintomáticos para diabetes. DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993, 329:977-986 UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet.1998, 352:837-853

Glicose média estimada (mg/dL) = 28,7 x A1C - 46,7 (Equação válida para métodos rastreáveis ao DCCT) Calculadora automática no link: http://professional.diabetes.org/glucosecalculator.aspx

RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA ANÁLISE LABORATORIAL  Fase Pré-analítica  -Fontes de variações biológicas Anemia hemolítica ou estados hemorrágicos podem resultar valores inapropriadamente diminuídos por encurtarem a sobrevida das hemácias. Grandes quantidades de vitaminas C e E pode induzir resultados falsamente diminuídos por inibirem a glicação da hemoglobina.

RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA Hipertrigliceridemia, hiperbilirrubinemia, uremia (hemoglobina carbamilada), alcoolismo crônico, ingestão crônica de salicilatos e opiáceos pode produzir resultados falsamente elevados. A base de Schiff pode representar importante interferente na dosagem da hemoglobina glicada.

RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA Hemoglobina variante heterozigótica: resulta valores falsamente elevados ou falsamente baixos conforme a metodologia aplicada. A quantificação da hemoglobina glicada não é aplicável nas hemoglobinopatias homozigóticas, independente da metodologia utilizada. Hemoglobinas variantes: mais de 700. USA: 16 milhões de diabéticos. > 150.000 com hemoglobinas variantes.

http://www.missouri.edu/~diabetes/ngsp.html MÉTODOS LABORATORIAIS PARA RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA MÉTODOS LABORATORIAIS PARA DETERMINAÇÃO DA A1C Os laboratórios clínicos devem utilizar os métodos de ensaio certificados pelo National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP), com rastreabilidade de desempenho analítico ao método de referência do DCCT (HPLC). Os laboratórios que dosam a A1C devem participar de programas de ensaios de proficiência implementados por entidades oficiais (ex. PELM). http://www.missouri.edu/~diabetes/ngsp.html

RECOMENDAÇÕES PARA A DETERMINAÇÃO DE HEMOGLOBINA GLICADA A utilização de metodologia certificada pelo NGSP com rastreabilidade de desempenho analítico em relação aos estudos do DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) e UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group) permite o emprego dos limites observados nesses estudos, ou seja, níveis de hemoglobina glicada inferior a 7% como meta para o controle em pacientes diabéticos.

Hemoglobina Glicada - Metodologias / Fabricante

Tendências Os resultados da A1C necessitam de uma padronização universal, incluindo a definição de um método de referência e de uma maneira adequada para expressão dos resultados. Neste contexto, o método proposto pelo IFCC serviria como âncora para padronização da medida do A1C. Os métodos atualmente disponíveis para uso no laboratório clínico continuariam válidos, porém necessitariam ser referendados pelo método do IFCC.

Tendências Os resultados da A1C necessitam de uma padronização universal, incluindo a definição de um método de referência e de uma maneira adequada para expressão dos resultados. Neste contexto, o método proposto pelo IFCC serviria como âncora para padronização da medida do A1C. Os métodos atualmente disponíveis para uso no laboratório clínico continuariam válidos, porém necessitariam ser referendados pelo método do IFCC.

Eis que estou a porta e bato.