Diagnóstico da Influenza A H1N1 Profª. M. Sc. Andréa Finotti

Agentes Virais Respiratórios Vírus Respiratório Sincicial Adenovírus Rinovírus Reovírus Coronavírus Parainfluenza Influenza A, B e C

Vírus Influenza Agente etiológico: Orthomyxovirus Partículas envelopadas de RNA de fita simples segmentada Subdividem-se nos tipos A, B e C Apenas os do tipo A e B têm relevância clínica em humanos. (Eduardo Forleo-NetoI et al. Influenza. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.  V.36(2),  2003.; Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica. 6ª Ed. , 2005. )

Vírus Influenza Influenza A: variabilidade e portanto são divididos em subtipos. Subtipo: de acordo com as diferenças de suas glicoproteínas de superfície: H (16) e N (9). Eduardo Forleo-NetoI et al. Influenza. Rev. Soc. Bras. Med. Trop.  V.36(2),  2003.)

Tipos de Hemaglutininas e Neuraminidase – Distribuição na Natureza

Vírus Influenza Aspectos clínicos: Febre alta (38ºC) Tosse Seca Dor de garganta Prostração Cefaléia Mialgia

Vírus Influenza Transmissão: partículas de aerossol geradas durante o ato de espirrar, tossir ou falar.

Pandemias 1918-19: Gripe Espanhola (H1N1) 1957: Gripe Asiática (H2N2) 1968: Gripe Hong Kong (H3N2) 1976: Gripe suína (Guillain-Barré) (H1N1) 1977: Gripe Russa (H1N1) 1997: Surto de HPAI em humanos (H5N1) 1999: Surto de HPAI em humanos (H9N2)

Pandemias 2002: Surto de SARS – China e outros países (CoV-SARS) 2003: Surto de HPAI em humanos – Holanda (H7N7) 2003-2009: epizootias e surtos de HPAI em humanos (H5N1) 2009: novos vírus Influenza A no México e EUA (H1N1)

Como se originam as epidemias e pandemias? Altas taxas de mutação durante a replicação: material genético fragmentado. Surgimento de novas variantes. Facilidade de transmissão Alta proporção de suscetíveis para o novo vírus. Recombinação genética entre vírus humanos e animais: surgimento de novas ondas epidêmicas e alteração da virulência

Considerações Maiores aglomerações humanas Agropecuária: tecnologia criação. Favorecimento de surtos em animais. População mundial século 18: < 1 bilhão. Hoje: maior. Viagens intercontinentais.

Influenza A Questões distintas para a saúde pública: Influenza sazonal: problema permanente Pandemia: problema incerto?

Sistema de Vigilância Global Da Influenza Em cada país: LRN e rede de laboratórios. FluNET. 114 laboratórios em 85 países. 4 centros de referência mundiais: Atlanta Londres Melbourne Tokyo

Sistema de Vigilância Global

Sistema de Vigilância Global da Influenza Objetivos da SVE/FLU: Monitorar as cepas dos vírus da Influenza nas cinco regiões do Brasil Avaliar o impacto da vacinação Acompanhar a morbidade e mortalidade associadas aos vírus Responder a situações inusitadas (surtos) Produzir dados e disseminar informações

Influenza A H1N1 Considerações Gerais Em 24/04/09: OMS notificou ocorrência de casos humanos de Influenza A(H1N1) no México, a partir de 18 de março e, posteriormente, nos Estados Unidos da América (EUA). Em 25/04: Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (OMS) Em 29/04/09: elevação o nível de alerta da ESPII da fase 4 para fase 5. Nível 6 de alerta pandêmico.

Situação Atual Pandemia com predominância de casos clinicamente leves e com baixa letalidade. Estratificação dos países em: Com transmissão sustentada. Sem ocorrência de casos Em transição (sem evidências de transmissão comunitária) Brasil: país com transmissão sustentada.

Influenza A H1N1 Considerações Gerais Último protocolo de manejo clínico e vigilância epidemiológica da influenza: 05/08/2009. Monitoramento apenas casos graves: Detectar casos de doença respiratória aguda grave. Reduzir ocorrência de formas graves e de óbitos Monitorar as complicações da doença

Influenza A H1N1 Definição SRAG Febre superior a 38ºC E dispnéia Acompanhada ou não de manifestações gastrointestinais ou dos sinais e sintomas abaixo: Aumento da frequência respiratória (>25 IRPM) Hipotensão em relação a P.A. habitual do paciente Crianças observar também: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência (Ministério da Saúde. Protocolo de manejo clínico e vigilância epidemiológica da Influenza. Versão III. Atualizado em: 05/08 209.)

Fatores de Risco Idade: inferior a 2 ou superior a 60 anos de idade. Gestação: independente da idade gestacional. (Ministério da Saúde. Protocolo de manejo clínico e vigilância epidemiológica da Influenza. Versão III. Atualizado em: 05/08 209.)

Grupo de risco Imunodepressão (transplantados, câncer, em tratamento para AIDS, em uso de imunossupressores). Condições crônicas: hemoglobinopatias, cardiopatias, pneumopatias, doenças renais crônicas, doenças metabólicas. (Ministério da Saúde. Protocolo de manejo clínico e vigilância epidemiológica da Influenza. Versão III. Atualizado em: 05/08 209.)

Tratamento Oseltamivir (caso suspeito, provável ou confirmado). Idade superior a 1 ano. Até 48 horas do início dos sintomas. Gravidez: uso somente se o benefício justificar o risco potencial para o feto.

Diagnóstico Inibição da hemaglutinação (soros pareados). Técnicas de imunofluorescência (triagem) Isolamento viral em cultivos celulares ou ovos embrionados. Detecção por reação em cadeia da polimerase: INFLUENZA A H1N1. Testes Rápidos

Indicação para a coleta de amostras no indivíduo doente Secreção nasofaringeana: para detecção de vírus influenza. Sangue para hemocultura: para realização de pesquisa de agentes microbianos e avaliação da resistência antimicrobiana. Outras amostras clínicas: serão utilizadas apenas para monitoramento da evolução clínica do paciente e/ou para realização de diagnóstico diferencial, conforme hipóteses elencadas pelo médico do hospital de referência e as evidências geradas pela investigação epidemiológica.

Procedimentos para Coleta de Amostras Realizados segundo as nor- mas de biossegurança. Indispensável uso de EPI’s.

Procedimentos para Coleta de Amostras Swab nasal/oral combinados ou aspirado de nasofaringe(ANF). Preferencialmente até 3º dias de início de sintomas. Sucesso do diagnóstico: depende da qualidade da amostra coletada, do transporte e do armazenamento.

Procedimentos para Coleta de Amostras Coleta com swab nasal/oral combinado: Deverão ser coletados três swabs, um de orofaringe e dois swabs de nasofaringe, sendo um de cada narina. Após a coleta, inserir os três swabs em um mesmo tubo contendo meio de transporte viral. Identificar adequadamente o frasco. Colocar em saco plástico e lacrar. Manter refrigerado de 2º a 8ºC. Comunicar e enviar imediatamente ao LACEN.

swab nasal swab oral

Transporte Transporte: obedecer as normas da “Associação Internacional de Transporte Aéreo (IATA)”.

Limitações Sucesso do teste: depende da qualidade do espécime clínico. Células infectadas com vírus: frágeis e facilmente danificadas pelo manuseio inapropriado. Importância das amostras clínicas serem imediatamente refrigeradas após a coleta e mantidas nesta temperatura até o seu processamento.

Diagnóstico Diferencial Coleta de duas amostras de sangue para sorologia (fase aguda e convalescente) Manter soro congelado a –20°C e encaminhar ao LACEN: análise para outros possíveis agentes etiológicos.

Diagnóstico Post-Mortem APENAS NOS LOCAIS ONDE SEJA VIÁVEL A REALIZAÇÃO DAS TÉCNICAS DE COLETA DE AMOSTRAS. Casos de doença respiratória aguda grave sem diagnóstico etiológico prévio em situações especiais indicadas pela vigilância epidemiológica. Genoma do vírus: detectados em diversos tecidos, principalmente de brônquios e pulmões (espécimes de escolha). Orientações para coleta de amostras para o diagnóstico bacteriano diferencial, bem como para o diagnóstico histopatológico.

Diagnóstico Post-Mortem Coletar, no mínimo, 8 (oito) fragmentos de cada tecido (1 a 3 cm). Colocar em recipientes separados e devidamente identificados.

Sítios Anatômicos para Coleta Da região central dos brônquios (hilar), dos brônquios direito e esquerdo e da traquéia proximal e distal; Do parênquima pulmonar direito e esquerdo; Das tonsilas e mucosa nasal; De pacientes com suspeita de miocardites, encefalites e rabdomiolise podem ser coletados fragmentos do miocárdio (ventrículo direito e esquerdo), SNC (córtex cerebral, gânglios basais, ponte, medula e cerebelo) e músculo esquelético, respectivamente; Espécimes de qualquer outro órgão, mostrando aparente alteração macroscópica, podem ser encaminhados para investigação da etiologia viral.

Acondicionamento das Amostras (Diagnóstico Post-Mortem) Para diagnóstico Viral (amostras frescas): recipientes estéreis e imersas em meio de transporte viral ou solução salina tamponada (PBS pH 7.2) suplementadas com antibióticos. Congelar e transportar em gelo seco. Diagnóstico bacteriano (amostras frescas): individualmente, em recipientes estéreis e imersas em solução salina tamponada (PBS pH 7.2) sem antibióticos. Transportar sob refrigeração (4º C). Diagnóstico histopatológico: Formalina tamponada a 10%. Parafina sem compostos adicionais (por exemplo: cera de abelha, cera de carnaúba, etc.) no processo de parafinização dos fragmentos.

Documentação Resumo do histórico clínico; Cópia do laudo preliminar ou conclusivo da necropsia; Cópia de qualquer resultado laboratorial pertinente; Ficha completa de identificação do indivíduo com o endereço para envio do resultado laboratorial.

E a próxima epidemia?

FIM