Erich Labouvie e Helene R. White Flávia S. Jungerman -UNIAD SEQÜÊNCIA DAS DROGAS, IDADE DE INÍCIO E TRAJETÓRIAS DO USO COMO PREDITORES DE ABUSO/DEPENDÊNCIA NO ADULTO JOVEM Erich Labouvie e Helene R. White Flávia S. Jungerman -UNIAD

Cambridge University Press 2001 STAGES AND PATHWAYS OF DRUG INVOLVEMENT Examining the Gateway Hypothesis Discussão sistemática da Hipótese da Porta de Entrada e Passagens. Visão geral e crítica. Modelos neurobiológicos. Conceitos epidemiológicos. Aspectos sociais – prevenção e intervenção. Cambridge University Press 2001

Science and Technology Newsletter January 2003 DENISE B. KANDEL Professora de Psiquiatria Social na Universidade de Columbia. Chefe do Departamento de Epidemiologia do Abuso de Substâncias do Instituto de Psiquiatria do Estado de Nova Iorque.                                          Science and Technology Newsletter January 2003

Science and Technology Newsletter January 2003 DENISE B. KANDEL Na década de 1960, o abuso da droga ganhava reconhecimento como um campo importante de estudo. Aumenta o interesse de Kandel e ela conduz um estudo longitudinal com 1325 indivíduos com idades de 15-16, 24-25, 29-30 e 35-36, um ponto crucial na sua carreira. “Fui financiada para estudar somente a maconha, não enfatizei a meu gerente de pesquisa o fato que eu também fazia perguntas sobre fumar e beber - uma parte muito importante do estudo." Science and Technology Newsletter January 2003

Science and Technology Newsletter January 2003 DENISE B. KANDEL Os achados de Kandel são freqüentemente mal interpretados: “Não significa que porque você começa com tabaco, você está indo se transformar um viciado em heroína. Este raciocínio é completamente falso. Muitas pessoas começam a fumar, mas somente alguns vão usar heroína. O uso de uma droga em um estágio mais baixo pode ser necessário mas não uma condição suficiente para progredir para um estágio mais elevado." Mudança no pensamento do NIDA: "os programas de prevenção às drogas que alvejam os jovens, agora também são dirigidos ao fumar e beber." Science and Technology Newsletter January 2003

Introdução De acordo com Wohwill (1973), as trajetórias de desenvolvimento podem ser descritas em termos de muitos parâmetros que indiquem mudança; Esta variação demonstra que é impossível abarcar todos os fatores que contribuem para o desenvolvimento de cada indivíduo; Os estudos empíricos destes parâmetros têm 2 objetivos:1- Identificar fatores e mecanismos que produzem diferenças nos indivíduos e 2- se diferenças em um parãmetro predirá diferenças no desenvolvimento futuro.

Introdução II As teorias da dependência dão pouca direção em relação a em qual destes muitos parâmetros focar; Talvez porisso, a maioria dos estudos foca no sequenciamento do uso de drogas e na idade de início como os mais relevantes.

A teoria da “Porta de entrada” Muitos estudos mostraram que existe uma sequência comum de inicio de uso de drogas, que começa pelo cigarro/ou álcool que procede para maconha e drogas mais pesadas. (Kandel et al, 1992, 1999); Esta sequência foi comprovada internacionalmente; Pressupõe que quem chega a um estágio mais avançado de uso de droga passou pelo estágio anterior; Entretanto, o contrário não se aplica: a maioria das pessoas pára em um estágio precoce sem seguir toda a sequência.

Evidências contra a teoria Quando focado em usuários pesados, os estudos mostram que a sequência típica é rara (Golub &Johnson, 1994; cap.5 do livro); Os mesmos constataram o papel mais importante da maconha como precursor do uso de drogas mais pesadas do que o álcool; Mackesy-Amiti e colegas (1997) estudaram uma população de baixa renda e Nova York e constataram que somente 33% dos usuários seguiu o caminho ‘álcool-maconha-drogas pesadas. Somente 60% dos usuários fumou maconha antes de usar outras drogas comparado com 90-95% da população geral; Em geral, considera-se a visão desta teoria muito simplista, impossibilitando acompanhar as mudanças de prevalência do uso de drogas no mundo ao longo dos anos.

Controvérsias Denise Kandel frisa que estar em um estágio não leva necessariamente ao seguinte. Porém, entrar em um estágio pode ser necessário mas não suficiente para seguir para o outro. Kandel também considera esta teoria de valor para verificar os fatores de risco que levam os indivíduos a passarem de um estágio para o outro. Mas se o interesse se amplia de idade de início para predição de abuso/dependência na vida adulta, esta teoria é de pouco uso.

Ideal Estudar idade de início como preditor encarando suas facetas: intensidade do uso e grau : abuso ou dependência Examinar a distância temporal dos resultados a serem considerados (o quão próximos ou distantes estão do evento em si). Proposta: estudar idade de início e sequenciamento do uso em termos das suas mudanças intrapessoais e no próprio indivíduo.

Este estudo Medidas utilizadas: Idade de início; Sequência da iniciação; Trajetórias baseadas na idade de início de uso e intensidade deste uso em vários momentos.

Objetivos do estudo Incluir vários momentos no tempo, objetivando ver as alterações individuais de intensidade do consumo ao longo do percurso; Procurar perceber qual dos 3 parâmetros é o mais útil para predizer abuso/dependência de drogas na fase adulta; Perceber influência de fatores de risco na fase adulta obscurecem valor preditivo do fator; Examinar se fatores de risco na adolescência média são preditivos de diferença nas histórias de uso .

Desenho e amostra Randomizados por ligações telefônicas, entre 1979 e 1981; 200-225 homens e mulheres de 12, 15 ou 18 anos. N= 1380 Amostra com tendência a estar melhor financeiramente e ‘mais bem educada’. Mas representativa da região. Testados em T1 (79-81), T2 (82-84), T3 (85-87) e T4 ( 92-94). 91% da amostra voltou em T4.

Medidas Idade de início de uso; Intensidade do uso de drogas; Sequência do uso de drogas (Não uso, Uso de drogas lícitas apenas, Uso de drogas lícitas 1o seguido das ilícitas, Uso concomitante de drogas lícitas e ilícitas, Uso de drogas ilícitas 1o seguido das lícitas) Abuso/ dependência de drogas em T4; Fatores de risco na adolescência com 15 anos; Fatores de risco na vida adulta em T4.

RESULTADOS

Idade de início Idade média aumenta de álcool-13,56 /cigarro-12,90 para maconha-14,85 e para drogas pesadas-16,91; A probabilidade de escalar no uso (= ter usado a substância em um dos 4 períodos 20 ou mais vezes) e de persistência (ter usado 10 ou mais vezes durante pelo menos 3 dos 4 períodos) foi decrescendo do álcool para as outras drogas (Tab 2.2) A correlação entre idade de início e intensidade do uso não existe sempre e quando existe, é moderada (Tab2.3)

Sequência Uso de drogas lícitas 1o seguido das ilícitas predominou- 66,7% Uso de drogas ilícitas 1o seguido das lícitas é o anti-tipo- 4,1% 85,1% dos que iniciaram qualquer uso, seguiram sequência a confirmar ‘Hipótese da Porta de entrada”. Para os que experimentaram ambas as drogas, o início de uso foi o mais cedo (11,6 ou 11,7 anos), comparado com 13, 6 anos para os que usaram os 2 tipos de droga ao mesmo tempo. Os que iniciaram pelas ilicitas chegaram mais rápido às licitas (2,5 anos) do que o contrário (3,7 anos); Observado X Esperado (Tab 2.4).

Trajetórias de desenvolvimento baseadas em idade de início e intensidade AL= início do uso de todas as drogas mais cedo que a média e uso acima da média na adolescência seguido de níveis medios de uso depois dos 21; HC= início do uso de tabaco mais cedo que a média e subsequente uso pesado (acima da média) persistente de cigarro na fase adulta; HA= início do uso de álcool mais cedo que a média e subsequente uso pesado (acima da média) persistente de álcool na fase adulta; HD= início do uso de drogas ilícitas mais cedo que a média e subsequente uso pesado (acima da média) persistente destas drogas na fase adulta; Tabela 2.5 mostra que as trajetórias estão amplamente associadas à intensidade do uso e que o AL realmente diminui uso de todas as drogas em T4= VALOR DA INTENSIDADE E DO ELEMNTO TRAJETÓRIA NA ANÁLISE DA HISTÓRIA DE USO

Predizendo Abuso/dependência de drogas na fase adulta pelas características das trajetórias Analisando os 3 preditores: idade de uso, sequência de início e componentes da trajetória, este 3o é que mais determina abuso/dependência de álcool, maconha e drogas pesadas em T4. (Tab 2.6- regressão logística, R-squares é mais alto qto maior a variação dentro do elemento)

Predizendo Abuso/ dependência das trajetórias e dos fatores de risco em T4 Acrescentar análise dos componentes de risco em T4 produz apenas uma leve melhora na análise, mostrando mais uma vez do valor das trajetórias como preditores de abuso/dependência. Apesar disso, riscos sociais em T4 aumentam a predição de abuso/dependência de álcool e maconha e a presença de riscos pessoais (falta de auto-controle e falta de organização mental) em T4 aumentam a predição de abuso/dependência de álcool e drogas pesadas. Surpreendentemente, afeto negativo é neutro. HA prediz abuso/dep. De álcool e HD prediz abuso/dep. Dos 3. (Tab 2.7)

Preditores das trajetórias de uso na adolescência (T1) Afeto negativo é neutro; Delinquência aos 15 anos, só influi em AL sugerindo que a estrutura de comportamentos-problemas são um fenômeno restrito à adolescência; Altos níveis de impulsividade e desinibição predizem HA e HD, em paralelo com falta de auto-controle e confusão mental em T4. Sexo conta menos para tabaco e mais para álcool e drogas.

Vantagens do estudo Longitudinal prospectivo: da adolescência à fase adulta; Informações sobre uso obtidas em 4 momentos diferentes; Idade de início medidas em momentos relativamente próximos ao início do comportamento propriamente dito; A amostra é não específica, permite generalização.

Limitações do estudo Por ser uma amostra normal, não inclui usuários pesados; Apesar de prospectivo, inclui indivíduos que entraram com 18 anos, sendo muitos dados avaliados retrospectivamente; Se mais de uma droga foi iniciada juntamente com outra, impossível prever qual foi inicada antes.

Conclusão 1 Importante distinguir entre início precoce que é seguido por um uso limitado na adolescência e início precoce seguido de um padrão alto de uso crônico: Não só inicio de uso é importante mas o que ocorre depois Diferença entre início precoce ’ normal’ e ‘suscetível a problemas’ (Pedersen e Skrondal, 1998) Diferença entre adolescentes Tipo I e Tipo II (Weber et al, 1989) O uso crônico se apresenta nos adolescentes com fatores de risco sociais e tbém pessoais além de ser mais frequente nos Tipo II/ ‘suscetíveis a problemas’.

Conclusão 2 Uma descrição da história de uso dos indivíduos baseada na idade de início e intensidade do uso é preferível do que as descrições baseadas apenas em idade de início ou sequência de início para prever abuso/dependência na fase adulta recente. É mais efetivo estudar não só os pontos de início mas as informações entre estes pontos já que ocorrem muitas mudanças no padrão de uso da adolescência para a fase adulta, importantes de serem consideradas.

Conclusão 3 Existe pouca evidência para a noção de que início do uso de álcool e tabaco servem como ‘Porta de entrada’ ou marcador para o desenvolvimento de abuso/dependência de maconha ou drogas pesadas. O que aparece é o início precoce do uso de maconha e drogas pesadas associado ao desenvolvimento de abuso/dependência de álcool e outras drogas no futuro.

Conclusão 4 Não é somente útil distinguir entre aparecimento das sequências (onset sequencies) e estágios do uso, mas o conceito de estágio de uso pode ser bem aplicado sem a referência ao conceito de sequência: Sequência de início=ordem de iniciação nas drogas Estágio de uso=o nível mais alto de uma droga já iniciada Os dados sugerem que o 2o conceito auxilia mais na compreensão daqueles que vão desenvolver problemas futuros: isto é, os que estão usando mais determinada droga têm mais chance de ter problemas independente da ordem que as utilizaram.

Conclusão final Os conceitos de idade de início e sequência da iniciação são mais úteis se aplicados para análise de um espaço de tempo curto, focado na adolescência. Se o tempo se alonga, reduz o valor das diferenças individuais; Há diferenças nas interpretações sobre a “Hipótese da Porta de entrada”, dependendo do tempo de análise.