Casos Clínicos de Gônadas Lorena Caldas

CASO 01

Caso 01 Identificação: C.P.S., feminino, 24 anos, dona de casa, ensino fundamental incompleto, solteira, parda, natural de São Félix- BA, procedente de Salvador. Queixa Principal: dificuldade de engravidar. HMA: Casada há três anos, mesmo sem usar nenhum método anticoncepcional, paciente nunca conseguiu engravidar. Após o casamento, vem ganhando peso (dez quilos em três anos). Refere irregularidade menstrual desde a menarca (aos 12 anos), com períodos de amenorréia de até quatro meses. Nega galactorréia, disminorréia ou outros sintomas associados. Paciente refere que pretende engravidar no próximo ano e pergunta se precisará fazer algum tratamento para tal.

Caso 01 Interrogatório sistemático: NDN. Antecedentes médicos: parto eutócico a termo, DNPM normal, calendário vacinal completo, nega doenças prévias, alergias ou transfusões. Menarca aos 12 anos, coitarca aos 17. Exames laboratoriais prévios mostraram dislipidemia mista e glicemia de jejum igual a 111 mg/dL. Antecedentes familiares: Mãe diabética, pai hipertenso. Hábitos de vida: sedentária.

Caso 01 HPS: refere que nasceu em São Félix, onde morou com sua família, pais e sete irmãos, até os 16 anos. Largou os estudos aos 11 anos para ajudar no trabalho da mãe, que era lavadeira. Aos 16 anos, veio para Salvador, morar com uma tia distante, e procurar um emprego melhor. Acabou conhecendo seu marido atual, com quem teve sua primeira relação sexual e passaram a viver juntos, sendo sustentada por ele. Depois de alguns anos, casaram. O maior sonho do seu marido é ter um filho, fazendo com que a paciente se sinta frustrada e ansiosa por não poder lhe conceder seu pedido.

Caso 01 Ao exame físico: paciente em bom estado geral e nutricional. Atitude ativa, fáceis atípica, LOTE, afebril, acianótica, anictérica. PA: 145x85mmHg, PR: 85bpm, ritmo regular e amplitude normal, FR: 21ipm, eupnéica, peso: 81kg, estatura: 1,6m, cintura: 95cm, IMC: 31, 6. Palpação da tireóide normal. Acantose nigricans em pescoço e axilas. Hirsutismo leve em face, abdome e periareolar. Abdome globoso em custa de panículo adiposo. Auscultação cárdio-pulmonar normal e palpação abdominal não mostrou alterações.

Como proceder?

O que vocês esperam encontrar? Caso 01 Exames laboratoriais: Lipidograma, dosagem de LH e FSH, dosagem de prolactina, dosagem de testosterona, glicemia em jejum e TTGO, afastar outras patologias: cortisol, 17 hidroxiprogesterona e TSH, USG transvaginal. O que vocês esperam encontrar?

Caso 01 Diagnóstico de SOP: Tratamento: Afastada outras patologias, basta a existência de duas das seguintes condições: presença de ovários policísticos à USG, hiperandrogenismo clínico ou laboratorial, irregularidade menstrual com oligo ou anovulação. Na SOP, é frequente encontrar uma relação de LH/FSH>2. Elevação importante da prolactina exige pesquisa de adenoma hipofisário. Tratamento: Emagrecimento, hábitos de vida saudáveis e, se necessário, o uso de medicamentos.

CASO 02

Caso 02 Identificação: G.M.C., masculino, 18 anos, estudante, ensino médio incompleto, solteiro, branco, natural de e procedente de Salvador. QP: síndrome gripal. HMA: há dois dias, começou a apresentar os sintomas, como febre, tosse, dor de garganta e cefaléia. Refere uso de paracetamol para melhora da cefaléia, porém, com recorrência do sintoma após quatro horas do uso. Procura serviço de urgência do Hospital X.

Caso 02 Antecedentes pessoais: Cirurgia ao testículo direito aos nove anos, por criptorquidia e hiposmia marcada. Negava hábitos tabágicos, alcoólicos ou medicamentosos. Antecedentes familiares: Mãe saudável, pai alcoólico e irmão mais novo saudável.

Caso 02 Altura: 180cm, peso: 94kg, perímetro abdominal: 108cm, perímetro torácico: 90cm, medida braços (dedo médio- dedo médio): 183cm, segmento inferior do pé: 90cm. Porém, ao exame físico, verificaram-se certas alterações, como: voz aguda, ausência de barba e de padrão masculino de pêlos, distribuição da gordura corporal do tipo ginóide, crescimento excessivo dos membros, ginecomastia e “micropénis”. Havia também cicatriz de cirurgia ao testículo direito, que se encontrava no canal inguinal, e presença de pêlos axilares. Constatou-se também que o doente sofria de hiposmia.

Como proceder?

Caso 02 Exames laboratoriais: Analiticamente apresentava: hemograma e bioquímica com provas de função renal e hepática sem alterações. Doseamentos séricos de testosterona total: 0,28 ng/ml (N: 2,62-15,9), testosterona livre: 1,0pg/ml (N: 8,8-27), FSH: 0,7UI/L (N: 1,6-11,0), LH<0,1UI/L (N: 0,8-6,1), todos em níveis inferiores aos normais. Doseamento dos restantes hormônios da hipófise anterior dentro dos valores normais: TSH: 2,72 μU/ml (N: 0,27-4,2), ACTH: 38,2 pg/ml (N:<46), prolactina: 10,2 (N: 2,7-36,9), GH: 3,3ng/ml (N: 0,06-5,0). As provas de função tireoidiana com T3 livre e T4 eram normais, assim como os doseamentos de cortisol basal, progesterona, estradiol e 17-OH progesterona.

Caso 02 O ferro sérico, transferrina, ferritina e a SACE, efetuados para eliminar outras causas secundárias de hipogonadismo, foram normais. Na ecografia ao escroto, os testículos eram idênticos quanto ao volume e ambos de textura homogênea. O testículo direito encontrava-se localizado no canal inguinal e o esquerdo, na respectiva bolsa. Densitometria óssea: acentuada osteoporose da coluna lombar, com perda de vinte e novo pontos percentuais em relação à massa óssea considerada normal para o grupo etário. TAC-CE: não demonstrou alterações. RMN-CE: discreta assimetria de pneumatização do corpo do esfenóide a condicionar assimetria do pavimento da fossa hipofisária e da superfície inferior da glândula, não estando presentes sinais indiretos de neoplasia na região hipotálamo- hipofisária.

Discussão

Caso 02 O eixo hipotálamo-hipófise-gônadas encontra-se extremamente ativo durante o período neonatal, seguindo-se de um período de supressão durante a infância. Na puberdade, há uma reativação da secreção de GnRH. Hipogonadismo: enorme variedade de causas orgânicas. No caso descrito: doseamentos hormonais revelam tratar-se de um hipogonadismo secundário isolado, associado a hiposmia e, dada a inexistência de causa adquirida, foi colocado o diagnóstico de Síndrome de Kallmann.

Caso 02 Tratamento: O doente foi submetido a terapêutica adequada com hCG, 5000UI subcutâneas três vezes por semana, que reduziu para duas vezes por semana aos seis meses de tratamento, tendo desencadeado a puberdade e havendo normalização dos níveis séricos de testosterona. Atualmente, mantém terapêutica com baixas doses de hCG.