Dr. André Alencar Araripe Nunes Revisando as principais Infecções Respiratórias com casos clínicos reais! Dr. André Alencar Araripe Nunes

Infecções Respiratórias Vias Aéreas Superiores Otite média aguda Rinossinusite Faringite Traqueobronquite (broncoinfecção) Vias Aéreas Inferiores EABC Pneumonia

Caso Clínico 1 R.B.R. apresentou coriza, tosse e mialgias, evoluindo com dor maxilar à D, obstrução nasal e secreção amarelo-esverdeada nasal nos últimos 5 dias.

Rinossinusite Bacteriana Complicação de cerca de 2% dos resfriados comuns Rinorréia purulenta (unilateral) , dor facial Diagnóstico baseado na clínica (> 1 semana) Exame radiológico não permite diferenciar infecção viral de bacteriana

Rinossinusite Bacteriana Resfriado geralmente é acompanhado de sinusite viral CT = sinusite em 87% de pacientes com mais de 48h de sintomas. Resolução dos achados (CT seriadas) sem antibióticos Gwaltney JM Jr, N Engl J Med 1994; 330:25

Rinossinusite Bacteriana Geralmente monomicrobiana: S. pneumoniae ou H. influenzae Complicações: SNC e órbita Antibiótico de escolha: amoxicilina Falha: amoxicilina/clavulanato; cefalosporinas “respiratórias”; fluoroquinolonas “respiratórias”

Antibióticos em rinossinusite quando amoxicilina falhou “Cefalosporinas respiratórias” Cefpodoxima Cefuroxima Cefprozil “Fluoroquinolonas respiratórias” Levofloxacina Moxifloxacina

Caso Clínico 2 Paciente de 17 anos apresenta dor de garganta há 4 dias, febre, mal estar e sudorese noturna. Nega coriza, tosse ou disfonia. Ao exame: Febre (39oC), presença de exsudato amigdaliano e linfonodomegalia cervical anterior. Petéquias no pálato

Oroscopia

Faringite estreptocócica X não-estreptocócica (vírus, neoplasia, outra bactéria)? A acurácia do diagnóstico clínico é limitada Diagnóstico laboratorial (cultura) é o padrão-ouro de diagnóstico Testes rápidos podem ser úteis

FARINGITES AGUDAS Está entre os 10 mais freqüentes motivos de consulta médica em serviços de pronto atendimento Muitos agentes etiológicos VIRAIS (a maioria) Vírus respiratórios: Rhinovirus e coronavirus (resfriado) 25%; influenza A e B (gripe) Adenovirus Outros (HSV, EBV, CMV, HIV, HHV-6...)

FARINGITES AGUDAS BACTERIANAS: Streptococcus pyogenes (Estreptococo beta-hemolítico do grupo A) 15-30% Streptococcus beta-hemolitico grupo C e G (5-10%) Outros (Neisseria gonorrhoeae, C.diphtheriae, Arcanobacterium haemolyticum, ...)

Faringite estreptocócica X não-estreptocócica (vírus, neoplasia, outra bactéria)? Realização de cultura para todos os casos é dispendioso (ponto de vista epidemiológico) e pouco prático

COMPLICAÇÕES DA FARINGITE ESTREPTOCÓCICA SUPURATIVAS Abscesso peritonsilar e retrofaringeano NÃO-SUPURATIVAS Febre reumática (PREVENÍVEL: 2,8% p/ 0,2%) Glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica

Por que tratar faringite estreptocócica ? EVITAR MR (cardite, poliartrite, coréia) Evitar as complicações supurativas Diminuir o tempo de doença

Faringite estreptocócica 4 achados clínicos de importância Febre Ausência de outros sintomas respiratórios (tosse, coriza, disfonia) Exsudato amigdaliano Linfonodomegalia submandibular dolorosa CID 1997;25:574-83

Faringite estreptocócica (Abordagem clínica-econômica) Quando solicitar cultura? Quando tratar? Nachados % Faringite O que fazer? Clínicos estreptocócica 0 2,5 Nem cultura, nem tto 1 6,5 Cultura tratar se + 2 15,0 Cultura tratar se + 3 32,0 Tratar, sem cultura 4 56,0 Tratar,sem cultura Centor RM et al. Throat cultures and rapid tests for diagnosis of group A Streptococcal pharyngitis. Ann Intern Med 1986,IO5:892-899.

Faringite estreptocócica Princípios de tratamento: Penicilina VO x 10 dias ou penicilina benzatina(dose única) é o tratamento de escolha Macrolídeos, clindamicina e cefalosporinas orais 1a geração são alternativas Melhora clínica em 48-72h é a regra

Faringite estreptocócica Princípios de tratamento: Outras opções terapêuticas: Eritro 500mg 4x/d por 10dias Cefuroxima 250mg 2x/d por 10 dias (4-6 dias ?); Azitromicina 500mg x 1 + 250mg/d x 4 dias

Se o caso clínico 2 mudasse um pouco... Paciente de 17 anos apresenta dor de garganta há 2 semanas, febre, mal estar e sudorese noturna. Nega coriza, tosse ou disfonia. Ao exame: Febre (39oC), presença de exsudato amigdaliano e linfonodomegalia cervical anterior E POSTERIOR. PACIENTE JÁ USOU AMOXICILINA, CEFALEXINA, SEM MELHORA.

Síndrome da Mononucleose Infecciosa Síndrome aguda caracterizada por: a) FEBRE b) LINFONODOMEGALIA c) FARINGITE EXSUDATIVA d) LINFOCITOSE ATÍPICA

Síndrome da Mononucleose Infecciosa SINTOMAS: Febre (>90%) Dor de garganta (82%) Astenia (57%) Cefaléia (51%), Anorexia (21%), Mialgias (20%), Calafrios (16%) SINAIS: Linfonodomegalia cervical ou generalizada (94%) Faringite (84%) Tonsilite exsudativa (1/2 casos) Esplenomegalia (52%) Hepatomegalia (12%) Enantema de palato (11%) Rash (10%) Icterícia (9%)

Síndrome da Mononucleose Infecciosa Agentes mais freqüentes: EBV (90-95%), HIV agudo, CMV (dor de garganta, com exame de orofaringe normal) Menos freqüentes: Toxoplasmose, hepatite viral, rubéola, estreptococcia

Mononucleose Infecciosa Rash após o uso de ampicilina Linfocitose com >10% de linfócitos atípicos Laboratório Monotest Paul-Bunnel VCA-Ac EBNA Tratamento Não há indicação de uso de antivirais Corticóide: obstrução de via aérea, trombocitopenia e anemia hemolítica. Quadro clínico prolongado e incapacitante (?)

Caso Clínico 3 Curitiba, 2 de julho de 2006, temp mín 1o C E.D.N.A, fem, 35 anos, apresenta febre (38,3ºC), mialgia, cefaléia, tosse seca há 1 dia. Exame pulmonar normal. Qual o diagnóstico e a conduta ?

Gripe = Influenza Tripé para o diagnóstico: Epidemiológico (‘”flu season”= 4-6 semanas) Clínico: febre; sistêmico: cefaléia, mialgia, ... respiratório: TOSSE, coriza, ... Laboratorial: CULTURA, testes rápidos

Histórico Pandemias 1918 - “Gripe Espanhola”- A (H1N1) 1957 - “Gripe Asiática” - A (H2N2) 1968 - “Gripe Hong Kong”- A (H3N2) 1976 - “Gripe Suína” 1997 - “Gripe das Aves” - A (H5N1) Hong Kong - nova cepa

1918 - Gripe Espanhola

1997 - Gripe das Aves - Cepa H5N1

Distribuição 1:10 adultos 1:3 crianças * > 60a :  complicações e mortalidade

Mortalidade Para cada 100.000 pessoas durante epidemias  adultos saudáveis 02  doença cardiovascular 104  doença pulmonar 240  doença cardiovascular e 481 diabetes mellitus  doença cardiovascular e 870 pulmonar

Rede de Vigilância Internacional

Gripe Epidemiologia Tempo de incubação: 1 a 2 dias Contato: gotículas respiratórias Período de maior prevalência: final de outono e inverno (maio - agosto)

Gripe Quadro clínico Febre, mialgias, tosse seca, coriza, cefaléia Pode ter odinofagia Comprometimento intenso do quadro geral Duração média dos sintomas +/- 100 horas (+/- 4 dias)

Gripe: prevenção Existe vacina eficaz - composta pelos sorogrupos mais comuns que causaram infecção no ano anterior Deve ser feita anualmente No Brasil - distribuição gratuita para pessoas acima de 60 anos Muitas empresas utilizam - menos dias de trabalho perdidos

Gripe: tratamento Inibidores da neuraminidase impedem a entrada do vírus nas células do epitélio respiratório Reduzem tempo de duração da doença em 1-2 dias Tratamento deve ser iniciado preferencialmente em 24-36 h do início dos sintomas

Inibidores da Neuroaminidase OSELTAMIVIR Ativo contra influenza A e B 75mg VO 2x/dia por 5 dias ZANAMIVIR Ativo contra influenza A e B Inalatório (2puffs = 10mg) 2x/dia por 5 dias

Gripe: cuidado!!! Uso de aspirina deve ser contra-indicado - risco de evolução com Síndrome de Reye (degeneração gordurosa do fígado) Pode cursar com hepatite fulminante, mortalidade de até 50% dos casos Além da influenza - observa-se no uso de aspirina no tratamento da varicela

Resfriado x Gripe Resfriado Rinovírus Mãos Ocasional Coronavírus Patógeno Transmissão Sistêmico Resfriado Rinovírus Mãos Ocasional Coronavírus Adenovírus Outros Gripe Influenza Aérea Geralmente A e B (Tosse e Espirros)

Resfriado x Gripe Ocorrência Tratamento Vacina Resfriado Durante Sintomático Não todo o ano Gripe Sazonal Sim Sim

Resfriado x Gripe Início Sintomas Febre Resfriado Gradual Ausente/Baixa Gripe Repentino Alta

Infecções Respiratórias Bacterianas pós-resfriado ou gripe Antibiótico de referência: amoxicilina Alternativas: azitromicina 500mg no 1o dia+ 250/d x 4d ou 500md/d x 3 dias (1h antes ou 2h após as refeições) roxitromicina 300mg/d x 7-10 dias; claritromicina 250-500mg q12h x 7-10 dias; doxiciclina 100mg 2x/dia

Infecções Respiratórias Bacterianas complicadas: Uso de antibiótico recente, fator anatômico, co-morbidade (DPOC, ...) Cefalosporinas: cefpodoxima ou cefuroxima ou cefprozil Amoxicilina-clavulanato ou ampicilina-sulbactam Fluoroquinolonas com ação anti-pneumocócica: levofloxacina ou moxifloxacina

Infecções Respiratórias: O que NÃO usar ? Sulfametoxazol-trimetoprim (pela alta resistência à maioria dos patógenos respiratórios) Cefalosporinas de 1a geração (por não acrescentarem nada a mais no espectro antibacteriano contra os principais patógenos respiratórios comparadas à amoxicilina, exceto S. aureus, o qual não é um patógeno respiratório freqüente) Ciprofloxacino pela baixa atividade contra pneumococo