ANESTESIA SUBARACNOÍDEA E PERIDURAL FACULDADE DE MEDICINA DE SÂO JOSÉ DO RIO PRETO DISCIPLINA DE ANESTESIOLOGIA Prof. Dra Eneida Maria Vieira

HISTÓRICO 1885- Corning realizou a 1ª anestesia subaracnóidea experimentalmente provavelmente uma peridural 1898- Sicard –efeitos tóxicos da cocaína injetada no espaço subaracnóideo 1901- primeira epissacra – França -1921- fidel Pagés- Espanha 1898- August Bier – 1ª punção lombar – 1ª anestesia subaracnoidea 1998 –Brasil – Paes Leme 1ª anestesia subaracnoidea Bier tambem descreveu a 1ª cefaléia por anest. subaracnóidea

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA Vértebras cervicais – 7 8 nervos cervicais Vértebras torácicas – 12 12 nervos torácicos 33 VERTEBRAS 31 PARES DE NERVOS Vértebras lombares – 5 5 nervos lombares Vértebras sacrais – 5 5 nervos sacrais Vértebras coccígeas – 4 1 nervo coccígeo

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA VÉRTEBRAS

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA Referência anatômica C7-proeminente na base cervical posterior T3- espinha da escápula T7-borda inferior da escápula L4 ( TUFFIER ) borda superior da crista ilíaca S2- espinha ilíaca póstero-superior

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA LIGAMENTOS Supra-espinhoso Interespinhoso Amarelo Longitudinal posterior Longitudinal anterior

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA LIGAMENTOS Supra-espinhoso Interespinhoso Amarelo Espaço peridural Longitudinal posterior Longitudinal anterior

ANESTESIA SUB-ARACNÓIDE

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA Espaços raquidianos Peridural – entre ligamento amarelo e a dura-máter Subdural – espaço “virtual” entre dura-máter e a aracnóide Sub-aracnóideo – entre a aracnóide e a pia-mater

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA

COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA Nascimento: Se posiciona em L3 Adulto: 30% se posiciona em T12 60% se posiciona em L1 10% se posiciona em L2

Anestesia sub-aracnóidea Ação anestésica local – bloqueio da condução Essencialmente ao nível das raízes espinhais Fibras nervoss bloqueadas: 1- amielínicas C : dor, temperatura e nocicepção 2- mielínicas B: pré-gangflionares auntonômicas 3- mielínicas A dor, temperatura/ tonus muscular e reflexos/ tato e pressão/ propriocepção e motricidade

Distribuição do anestésico local no espaço peridural Injeção Peridural Deslocamento longitudinal do volume no espaço peridural Passagem pelos forames intervertebrais Captação pela gordura peridural Difusão através da bainha da dura-mater Absorção vascular Difusão através da dura-mater Bloqueio paravertebral efeitos sistêmicos Bloqueio de raizes espinhais LCR LCR Bloqueio superficiais da medula

Efeitos cardiovascular- fisiologia - Extensão rostral do bloqueio simpático Sinais : - ↓PA , ↓PVC, ↓VS, E ↓ DC; ↓FC: ↓retorno venoso ( reflexo de Bainbridge) alteração balanço ( simpático/ parassimpático)

Efeitos cardiovascular- fisiologia Fatores que influenciam na ↓ PA e ↓ FC Hipotensão arterial Bradicardia Bloqueio simpático acima de T5 FC inicial < 60bpm Estado físico ASA 1 Idade < 50 anos Uso de β -bloqueador Intervalo PR longo Bloqueio simpático acima de T5 PAS <120 mmHg Punção acima de L3-L4 Idade superior a 40 anos

Respiratório- fisiologia Apnéia - Isquemia bulbar Devido a ↓ PA ( bloqueio simpático ) Bloqueio torácico alto. Diafragma compensa Bloqueio do frênico é raro

Digestório- fisiologia Inervação dos órgãos abdominais: T6-L2 Bloqueio simpático -- predomina parassimpatico (VAGO): ↑ secreções relaxamento dos esfíncteres maior peistalse (tempo esvaziamento gástrico) melhor perfusão intestinal (em comparação a anestesia geral)

Genitourinário- fisiologia Inervação simpática renal : T10- L1 Filtração glomerular : altera em PAM < 60mmHg Retenção urinária : “realidade” Atonia vesical ↑ do tonus esfincteriano (comprometimento do PS pélvico)

Anestesia sub-aracnóidea - técnica

Anestesia sub-aracnóidea Vias de abordagem – espaços L2-L3 ; L3-L4 ; L4-L5 Botão anestésico – dérmico e interespinhoso Mediana / Para-mediana

Anestesia sub-aracnóidea CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTA : recusa do paciente Hipovolemia: risco de hipotensão arterial grave Hipertensão intra-craniana: herniação cerebral Coagulopatias: risco de hematoma peridural Sepse: risco de meningite Infecção no sítio da punção: risco de meningite ou infecção no trajeto da punção

Eventos adversos Cefaléia pós-punção dural Lombalgia Retenção urinária Sintomas neurológicos transitórios Síndrome da cauda equina Processos inflamatórios/ infecciosos - meningite septica/ asséptica

Anestesia sub-aracnóidea Vantagens : Perpetuação da técnica Facilidade de execução Latência curta Bloqueio motor e relaxamento adequado Menor perda sanguínea intraoperatória Menores eventos tromboembólicos no pós-operatório Menor morbimortalidade em pacientes de alto risco Analgesia prolongada no pós-operatório