CASO CLÍNICO: Asma brônquica INTERNATO PEDIATRIA – HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde ESCS/SES/DF CASO CLÍNICO: Asma brônquica Ana Paula Ribeiro Gomes Cristiana S. Campos Juliana Antunes Borba Coordenação: Luciana Sugai

História Clínica Identificação PCP, 4 anos, masculino, branco, natural e procedente de Brasília-DF. Queixa Principal: Tosse há 2 meses.

HDA Mãe refere que, há dois meses, criança vem apresentando dispnéia leve e tosse curta de predomínio noturno, produtiva, que se exacerba com a atividade física e que, algumas vezes, evolui com vômitos de secreção clara ou restos alimentares. Antecedendo o aparecimento da tosse, criança apresentou obstrução nasal e coriza de aspecto hialino. Mãe negou adinamia, febre e hiporexia.

Antecedentes Fisiológicos Criança nascida de parto cesária a termo, sem intercorrências durante a gestação e período perinatal. Amamentação exclusiva por 1 mês. Aleitamento materno por 7 meses. Peso de nascimento: 3180 g Estatura: 49 cm Apgar: 9/10 Calendário vacinal atualizado. DNPM dentro da normalidade.

Antecedentes Patológicos Nega internação hospitalar, cirurgias, traumas, hemotransfusões, alergias. Mãe refere crises freqüentes de “asma”, aproximadamente de 3 em 3 meses, desde os 2 anos. Durante as crises, faz uso de β2 agonista inalatório e prednisolona com melhora do quadro.

ASMA ?

Asma Definição Doença inflamatória crônica potencialmente reversível das vias aéreas inferiores, marcada pela hiperreatividade da árvore traqueobrônquica.

Asma Fatores de risco: Fatores desencadeantes: Predisposição genética Atopia (Rinite alérgica/ dermatite atópica) Vida urbana Baixas condições socioeconômicas Fatores desencadeantes: Viroses respiratórias Alérgenos Mudanças Climáticas Agentes químicos/ Fármacos Estresse emocional

Asma Quadro Clínico Quadro Clínico Noturna Tosse Dispnéia Asma Oculto Na ausência Sibilância

Asma Diagnóstico Redução do VEF1/CVF <86% Prova broncodilatadora positiva VEF1 aumenta mais de 12% (mais de 7% do previsto) 3. Teste provocativo positivo: Se VEF1 normal no período intercrítico Queda do VEF1 superior a 20% Variação do PFE Mais de 20% em 2 a 3 semanas Aumento superior a 30% 15 min após broncodilatador.

Caso clínico- continuação

Antecedentes Patológicos (Cont.) Associado às crises de asma, criança apresentou seis episódios de pneumonia. Fez uso de amoxicilina, amoxicilina-clavulanato e azitromicina.

Pneumonia ?

Pneumonia atípica Mycoplasma pneumoniae Epidemiologia: maiores de 5 anos; fácil disseminação em comunidades; Tosse em geral seca que pode ser precedida por alterações de vias aéreas superiores, como faringite e rinosinusite. Pode desencadear sibilância; Pneumonia intersticial de evolução insidiosa Poucos achados clínicos e laboratoriais; Tratamento: macrolídeos.

Antecedentes Patológicos (Cont.) Refere refluxo gastroesofágico do nascimento aos 6 meses, com uso de domperidona neste período, quando apresentou melhora do quadro.

Doença do Refluxo Gastroesofágico?

DRGE Pode ocasionar: Diagnóstico: Tratamento: Sempre considerar frente a um caso de tosse crônica de etiologia indeterminada, sobretudo em crianças Síndrome asmatiforme de difícil controle. Rinosinusite crônica Diagnóstico: EDA pHmetria Tratamento: Anti secretores Pró-cinéticos

Caso clínico - continuação

Hábitos de vida Alimentação: Rica em fibras, normocalórica, normoprotéica, normograxa. Nega animais em domicílio. Nega tabagistas em domicílio.

Antecedentes familiares Mãe, 35 anos, saudável, refere faringite de repetição desde a infância. Pai, 36 anos, pirose pós-prandial freqüente, faz uso de anti-ácido. Realizou EDA há 10 anos com diagnóstico de incompetência do EEI e esofagite de refluxo. Irmão, 1 ano e 6 meses, saudável. Avó materna tem asma, sem crises desde a infância. Refere história familiar de diabetes mellitus (tipo 2). Nega consagüinidade.

Exame Físico BEG, ativo, normocorado, hidratado, taquidispnéico, acianótico, anictérico, sem adenomegalias. Pele: Presença de descamação retroauricular bilateralmente, sem sinais flogísticos locais. Pele áspera em MMSS e em região malar. Orofaringe: Hipertrofia simétrica de amígdalas, sem hiperemia ou exsudatos purulentos.

Exame Físico ACV: RCR 2T BNF sem sopros, FC: 90bcm. AR: MVF sem ruídos adventícios, FR: 45irm, presença de esforço respiratório. ABD: Plano. RHA +, Flácido, indolor, sem visceromegalias, timpanismo predominante, traube livre. EXT: Bem perfundidas, sem edemas.

Discussão Alterações cutâneas sugestivas de atopia; História de asma na família História pessoal e familiar de DRGE Ausência de sibilância Sintomas de VAS

? Rinosinusite Pneumonia Atípica DRGE Asma “E agora?”

Rinosinusite Fatores de risco: Redução da depuração mucociliar; obstrução dos óstios de drenagem; rinite alérgica. Quadro clínico atípico em menores de 5 anos: rinorréia e tosse. Bacteriana aguda (< 4sem): Moraxella catarhalis; Haemophilus influenzae; Streptococcus pneumoniae Bacteriana subaguda (4-12 sem)/ Crônica (>12sem): Staphilococcus aureus; Staphilococcus coagulase negativos; Streptococcus alfa-hemolítico e anaeróbios.

Avaliação da crise Dados do Paciente Leve/Moderada Grave Muito Grave Aspecto geral Sem alterações Cianose, sudorese, exaustão Estado Mental Normal Agitação, confusão, sonolência Dispnéia Ausente/leve Importante Fala Frases completas Frases incompletas Palavras Uso da musculatura acessória Ausente Retrações subcostais Retrações, fadiga respiratória franca FR <30 ipm > 30 ipm > 30 ipm ou < 10 ipm FC <110 bpm > 110 bpm > 140 bpm ou < 40 bpm Pulso paradoxal Não Impalpável Palpável PaO2 (ar ambiente) Cerca de 60 mmHg < 60mmHg SaO2 (ar ambiente) >95% 91-95% < 91% PaCO2 < 40mmHg < 40 mmHg > 45 mmHg Sibilos Ausentes ou presentes; MV normal Presentes; Ausentes; MV reduzido ou abolido PFE (% do previsto) > 50% 30-50% < 30%

Conduta na Crise asmática Beta2-agonista de curta duração Fazer uma dose a cada 20 min até melhora (máximo de 3 doses na 1ª hora) Brometo de Ipatrópio (20 gts) - casos graves. Na impossibilidade de terapia inalatória: terbutalina ou adrenalina (0,01mg/kg) SC. Prednisona: 1-2 mg/kg/dia (máximo de 40 mg/dia) – casos com resposta inadequada. Hospitalizar casos graves e refratários.

Conduta na Crise asmática B2- agonista de curta Resposta inadequada Manter doses inalatórias a cada 20 min até 1 hora Associar corticóide sistêmico Boa resposta: Espaçar doses inalatórias avaliar alta

Evolução do paciente

Evolução do paciente Feito uso de B2 agonista inalatório (salbutamol) e sistêmico (banbuterol) e prednisolona por 10 dias (1mg/kg/dia), com melhora da dispnéia e pouca melhora da tosse. Variação do PFE 20 min após broncodilatador: 50%

Discussão Paciente preenche critério diagnóstico para asma E quanto à tosse persistente?

Evolução do paciente (Cont.) Realizada radiografia de tórax Laudo: Imagem sugestiva de espessamento do interstício peribroncovascular peri-hilar bilateralmente.

Evolução - conduta Considerando quadro de pneumonia atípica associada à asma subjacente fez uso de azitromicina por 5 dias com REMISSÃO DA TOSSE!!!!!

Padrão clínico da asma 60% Asma Intermitente Sintomas ocasionais (≤ 1x/semana) Sintomas noturnos raros (≤ 2x/ mês) Asma Persistente Leve Sintomas semanais (> 1x/semana e <1x/dia) Sintomas noturnos quinzenais (≥ 2x/mês e ≤ 1x/semana) 30% Asma Persistente Moderada Sintomas diários, mas não contínuos Sintomas noturnos semanais (< 1x/semana) 10% Asma Persistente Grave Sintomas diários contínuos Sintomas noturnos quase diários (> 2x/semana)

Tratamento de manutenção Padrão Clínico Estratégia terapêutica Asma Intermitente Alívio: B2-agonista de curta ação Asma Persistente Leve Manutenção: Corticóide inalatório (em dose baixa) Alternativa: Cromoglicato ou Antileucotrieno Asma Persistente Moderada Alívio: Alívio: B2-agonista de curta ação Manutenção: Corticóide inalatório + B2 agonista de longa ação Alternativa: associar teofilina de liberação lenta ou Antileucotrieno Asma Persistente Grave Manutenção: Corticóide inalatório alta dose + B2 agonista de longa ação + corticóide oral