MANEJO CIRÚRGICO DO PACIENTE DIABÉTICO

Objetivo da aula Importância do Diabetes Mellitus no cenário mundial e na prática médica Manejo pré operatório do paciente diabético Manejo intra operatório do paciente diabético Manejo pós operatório do paciente diabético Complicações cirúrgicas Doente Anestesia Cirurgia A preparação cirúrgica dos pacientes diabéticos tem como pressuposto normalização da glicemia antes, durante e após o procedimento A hiperglicemia inibe as defesas imunológicas do paciente, aumentando os índices de infecção, dificultando a cicatrização da ferida cirúrgica e a recuperação do estado catabólico

Diabetes Mellitus versus Cirurgia 173 milhões de indivíduos são portadores de Diabetes Mellitus 12,1% da população brasileira Diretrizes da Sociedade brasileira de diabetes, 2007 Pacientes diabéticos possuem maiores complicações cardiovasculares necessitando de intervenções cirúrgicas com frequência Paciente diabético tem 50% de chance de submeter-se a uma cirurgia durante a vida (cirurgias cardiovasculares, oftalmológicas e amputações de membros inferiores) Diminuir os efeitos das complicações crônicas próprias da doença, identificar complicações agudas e prevenção e correção de distúrbios metabólicos Khan et al., 2009. Perioperative management of diabetes mellitus.

Avaliação Pré Operatória Determinar o tipo de Diabetes Identificar complicações crônicas Controle metabólico obtido ambulatorialmente (Glicemia capilar e HbA1c) Episódios de hipoglicemia Avaliação de distúrbios ácido base e eletrolíticos Medicamentos em uso Características da cirurgia (tipo da cirurgia,duração e nutrição) Tipo de anestesia – Anestesia geral x Epidural X Local Khan et al., 2009. Perioperative management of diabetes mellitus.

Avaliação pré operatória Avaliação cardiovascular – ECG Fatores de risco para síndrome coronariana aguda Infarto do miocárdio silencioso Glicemia Caso-controle: glicemia >200mg/dL > infecção da ferida pos operatório Função renal (Cr, clearance, Cr em coleta de urina de 24h) DRC ->risco card maior pós-operatório Investigar neuropatia autonômica

Avaliação pré operatória Anti diabéticos orais: Sulfoniuréias de longa duração suspender 48 a 72h antes da cirurgia Sulfoniuréias de curta duração suspender na Metformina noite anterior Secretagogos de insulina ou no dia pela Tiazolidedionas manhã Glitinidas Inibidores da alfa glicosidase

Medicamentos Anti diabéticos orais: Após reinicio da alimentação, retornar o uso de hipoglicemiantes orais, com exceção da metformina Insulina (suspender 1 a 2 dias antes da cirurgia): Insulina de longa duração Insulina de ação curta + intermediária (2x ao dia ou Ação curta antes de cada refeição **Pacientes controlados podem continuar a usar insulina de longa duração, e durante o intra operatório, utilizarem bomba de infusão com dextrose Khan et al., 2009. Perioperative management of diabetes mellitus.

Cirurgias de emergência Marks, 2003. Perioperative Management of diabetes.

Efeitos da cirurgia no controle glicêmico Fase catabólica Epinefrina, Glucagon, cortisol, GH, TNF-α e IL-6 Resistência insulínica Utilização de glicose Lipolise e catabolismo proteíco Cetoacidose diabética Estado Hiperosmolar Jacober et al, 1999. Na update on Perioperative Management of Diabetes.

Avaliação intra-operatória Infusão intra venosa X Subcutânea Simples Algoritmo mais fácil Controle glicêmico preciso  Evita cetoacidose Usado sempre em pacientes com DM I Maior absorção Cirurgias longas Dosagem de glicemia capilar e do sangue venoso ou arterial de hora em hora Hiperglicemia corrigida com doses de insulina de ação rápida Marks, 2003. Perioperative Management of diabetes

Avaliação intra-operatória Alvo glicêmico (“loose” X “tight”) 80 a 110mg/dl Khan et al., 2009. Perioperative management of diabetes mellitus 120 a 180mg/dl (Evitar níveis <100 ou >200) Marks, 2003. Perioperative Management of diabetes Insulina intra-operatória  DM I: Infusão de 0.5 a 1U/h DM II: Infusão de 2 a 3U/h K+  Adicionar 10 a 20meq/L a solução contendo dextrose Insulina e Epinefrina Hiperosmolaridade Acidose Marks, 2003. Perioperative Management of diabetes

Avaliação intra-operatória Adicionar dextrose 100 a 125ml/h de dextrose a 5% Método GIK Paiva, 2004. Diabetes Mellitus e Cirurgia

Avaliação intra-operatória Paiva, 2004. Diabetes Mellitus e Cirurgia

Avaliação pós operatória Avaliar função renal, cardíaca e neurológica (neuropatia periférica e autonômica do coração) Avaliar eletrólitos Reintrodução de anti-diabéticos orais: se o paciente alimentar-se bem Atenção para metormina  Avaliação renal, hepática e cardíaca Tiazolidedionas  Avaliar congestão e função hepática Infusão de insulina  Insulina subcutânea (se pct tolera bem alimento sólido) Avaliar necessidade de dextrose Khan et al., 2009. Perioperative management of diabetes mellitus

Avaliação pós operatória Monitorização da glicemia capilar (2 a 4h) Insulina de ação intermediária 2 doses de insulina de ação intermediária Profilaxia contra TEV Sabinston. Tratado de Cirurgia 17ª edição

Considerações especiais Glicocorticóides Previnem insuficiência adrenal Efeitos adversos  Piora da diabetes e hiperglicemia induzida por esteróides Hiperalimentação Nutrição parenteral total Sonda nasogástrica (interdisplinariedade) Khan et al., 2009. Perioperative management of diabetes mellitus

Complicações da doença Cicatrização Infecção da ferida operatória Disfunção de leucócitos e fibroblastos ↓ deposição de colágeno deiscência da ferida

Complicações da doença Infecção ↓atividade fagocitária e bactericida comprometimento quimiotáxico dos leucócitos Distúrbios metabólicos Ausência de insulina → oxidação dos ácidos graxos em cetoácidos → diurése osmótica para tamponar os cetoácidos → perda grave de eletrólitos pela urina → secreção de aldosterona (perda de K) Complicações agudas  cetoacidose diabética  estado hiperosmolar não cetótico

Bibliografia COURTNEY, M. Townsend. Sabinston – Tratado de Cirurgia, 17ª ed. Editora Elsevier, 2005 UPTODATE.COM. Perioperative management of hypertension - Norman M Kaplan, MD. MARKS et al. Perioperative Management of Diabetes. American Family Physician.2003; 67(1):93-100 PAIVA I. Diabetes Mellitus e Cirurgia. Acta Médica Portuguesa.2004;17:94-99 JACOBER et al. An Update on Perioperative Management of Diabetes. Arch Intern Med.199;159:2405-2411