Opióide para neonatos recebendo ventilação mecânica: revisão sistemática e metanálise Apresentação:Carlos Expedito Feitosa de Avila Eder Ferreira Soares Thiago Urquiza dos Santos Costa Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 22 de julho de 2011

Ddos Éder, Thiago e Carlos ESCS!

27% de todas as crianças internadas em UTIN são submetidas à VM; INTRODUÇÃO A ventilação mecânica (VM) é usada em unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN); 27% de todas as crianças internadas em UTIN são submetidas à VM; VM é, potencialmente, dolorosa ou desconfortável; Dor e estresse podem interagir negativamente com VM;

INTRODUÇÃO Redução da dor em VM em recém-nascido (RN) é uma parte crítica do tratamento de suporte; Subestimação da dor em neonatos, medo de efeitos respiratórios e cardiovasculares sistêmicos e dependência; Os benefícios e os riscos do uso de opióides em RN ventilados sem revisão.

INTRODUÇÃO Questões abordadas Um opióide é melhor do que placebo, do que o tratamento não farmacológico ou do que um analgésico não-opióide para reduzir a dor em RNs sob VM?  O tratamento com opióides reduz a incidência de mortalidade neonatal e de desenvolvimento neuropsicomotor anormal?

MÉTODOS Metodologia Foi usado o método da Cochrane Collaboration e as diretrizes da Cochrane Neonatal Review Group

Registro Central da Cochrane de ensaios controlados (66-08) MÉTODOS Fontes de Dados Medline, EMBASE, CINAHL Registro Central da Cochrane de ensaios controlados (66-08) Descritores Referências de artigos Correspondência com especialistas Não foi usado restrição de idiomas

A decisão de incluir os textos foi por consenso dos três revisores. MÉTODOS Seleção dos Estudos A pesquisa bibliográfica foi feita com base no título e resumo de todos os três revisores; A decisão de incluir os textos foi por consenso dos três revisores.

MÉTODOS Seleção dos Estudos Incluídos ensaios randomizados ou quase randomizados que envolviam RNs a termo, pré-termo e muito prematuros (<32sem) que estavam em ventilação mecânica para qualquer doença respiratória Foram comparados: Opióides X Placebo X Nenhuma Intervenção X Outra Droga

MÉTODOS Avaliação da Validade Qualidade metodológica de acordo com as diretrizes do Grupo de Revisão em Neonatologia da Cochrane Foi avaliado a qualidade em relação ao cegamento dos cuidadores e avaliadores A alta qualidade do estudo foi definida como aquele em que a ocultação da alocação foi adequada

MÉTODOS Extração de Dados Os dados foram extraídos independentemente por dois revisores; discrepâncias foram resolvidas por consenso, como recomendado nas orientações do Cochrane Reviewer’s Handbook

As medidas de desfecho primário foram: MÉTODOS Extração de Dados As medidas de desfecho primário foram: Dor. Ventilação Mecânica. Mortalidade Neonatal. Mortalidade após alta. Desenvolvimento Neurológico. Qualidade de vida de a curto, médio e longo prazo.

E as medidas de desfecho secundário: MÉTODOS Extração de Dados E as medidas de desfecho secundário: Incidência de displasia broncopulmonar; doença pulmonar crônica; complicações gastrointestinais; HIV; leucomalacia periventricular, hipotensão necessitando de intervenção; dias para chegar à alimentação enteral plena; LM contra artificial na alta; crescimento a longo prazo e tempo de permanência hospitalar.

Escalas de dor utilizadas: NFCS- Neonatal Facial Coding System MÉTODOS Extração de Dados Escalas de dor utilizadas: NFCS- Neonatal Facial Coding System NIPS - Neonatal Infant Pain Scale PIPP - Premature Infant Pain Profile

Síntese de Dados Quantitativos MÉTODOS Síntese de Dados Quantitativos Os resultados foram analisados usando o número de eventos e não a percentagem de crianças afetadas Para cada medida de desfecho foram realizadas análises de subgrupos em relação a crianças muito prematuras

Síntese de Dados Qualitativos MÉTODOS Síntese de Dados Qualitativos Nas meta-análises, as variáveis categóricas dos efeitos do tratamento foram analisadas usando RR, diferença de risco (RD) e número necessário para tratar (NNT), cada um com 95% de IC As variáveis contínuas do efeito do tratamento foram analisadas utilizando a diferença da média ponderada (ADM)

Síntese de Dados Qualitativos MÉTODOS Síntese de Dados Qualitativos Dados dos ensaios foram extraídos e analisados como grupos paralelos; A heterogeneidade entre os resultados do estudo foram examinados usando um teste Qui-Quadrado para desfechos dicotômicos ou ANOVA para resultados contínuos.

1) Visão geral dos estudos incluídos 2) Qualidade dos estudos RESULTADOS 1) Visão geral dos estudos incluídos 2) Qualidade dos estudos 3) Efeitos dos opióides sobre a dor 4) Efeitos dos opióides sobre outras medidas de desfecho primário 5) Efeitos dos opióides sobre medidas de desfecho secundário

Visão geral dos estudos incluídos RESULTADOS Visão geral dos estudos incluídos - Dos 13 estudos escolhidos, dois foram publicados somente na forma de abstract; - Três estudos focavam-se em muito prematuros; - A maioria dos estudos comparava um opióide ao placebo; - Dois estudos focaram-se na analgesia durante procedimentos.

- O follow-up foi completo na maioria dos estudos. RESULTADOS Qualidade dos estudos - A qualidade metodológica da maioria dos estudos era de razoável a boa, com alguns de “alta qualidade”; - Em sete estudos a randomização e a ocultação da alocação foram adequadas; - O follow-up foi completo na maioria dos estudos.

Efeitos dos opióides sobre a dor RESULTADOS Efeitos dos opióides sobre a dor - Três estudos encontraram resultados significativos à favor do uso de opióides; - Nos estudos de “alta qualidade” e naqueles nos muito prematuros a diferença não foi significativa (em uma análise isolada); - Um estudo usando o NIPS não mostrou diferença significativa durante a aspiração endotraqueal.

para os recém-nascidos muito pré-termos Efeito dos opióides sobre a dor (Escala PIPP): sem diferenças significativas para os recém-nascidos muito pré-termos

Efeito dos opióides sobre a dor (Outras Escalas):diferenças significativas

Efeitos dos opióides sobre outras medidas de desfecho primário RESULTADOS Efeitos dos opióides sobre outras medidas de desfecho primário - Em relação ao tempo de VM, somente um estudo obteve uma diferença significativa; nos muito prematuros a diferença não foi significativa em todos os estudos; - Não houve diferenças significativas em relação à mortalidade e desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM).

Efeito dos opióides sobre a duração da ventilação mecânica:sem diferenças significativas

Efeito dos opióides sobre a mortalidade neonatal: sem diferenças significativas

Efeito dos opióides sobre a mortalidade na alta: sem diferenças significativas

Efeitos dos opióides sobre medidas de desfecho secundário RESULTADOS Efeitos dos opióides sobre medidas de desfecho secundário - Somente um estudo mostrou uma redução significativa na incidência de HIV com o uso de morfina; - O estudo NEOPAIN mostrou, com ressalvas, aumento significativo na incidência de HIV e hipotensão nos pacientes tratados com morfina; - Na maioria dos estudos a morfina aumentou significativamente o tempo para se atingir uma alimentação enteral plena.

DISCUSSÃO - O tratamento da dor em RN sob ventilação mecânica é um tema intensamente discutido em Neonatologia; - As revisões anteriores utilizando outros métodos levaram a resultados mistos; - O presente estudo utilizou a metodologia da Cochrane Collaboration; - A heterogeneidade foi significativamente alta em todas as análises envolvendo dor (OBSERVEM O VALOR DE I); - Algumas observações sugerem que o uso de opióides em UTIN é amplamente aceito atualmente e que seria considerado falta de ética a sua não-utilização quando clinicamente justificado pela presença de dor;

DISCUSSÃO - A maioria dos estudos analisou o efeito de um opióide no início da ventilação mecânica, assumindo que este é um procedimento doloroso; porém, nessa situação o efeito global dos opióides se mostrou pequeno e inconsistente, porém com ressalvas; - Muitos estudos não utilizaram escalas validadas e tinham n pequeno; - Não evidenciou-se grandes efeitos do uso de opióides sobre a mortalidade no RN e no tempo de ventilação mecânica, e os dados sobre os efeitos no DNPM foram limitados (exigindo novos estudos);

DISCUSSÃO - Foi observado um aumento no número de dias necessários para se atingir dieta enteral plena quando em uso de opióides; - Os prematuros apresentaram índices menores nas escalas de dor e, especialmente, hipotensão como efeito adverso do uso de opióides (principalmente nos prematuros extremos), provavelmente sendo um efeito dose-dependente; - Não foram encontrados dados sobre os efeitos hemodinâmicos dos opióides; - Não foi encontrada uma relação clara das diferentes dosagens e os seus efeitos entre os estudos.

CONCLUSÕES - As evidências ainda são insuficientes para a recomendação do uso rotineiro de opióides em RN sob ventilação mecânica; - Seu uso deve ser indicado individualmente, caso a caso, baseando-se no julgamento clínico do médico assistente e na avaliação de escalas de dor; - São necessários novos estudos envolvendo somente RN com dor evidenciada por escalas validadas, prematuros extremos (principalmente sobre o efeito hemodinâmico dos opióides), com follow-up adequado e avaliações de todos os possíveis efeitos colaterais do uso de opióides em RN (inclusive sobre o DNPM a médio e longo prazo); - Se sedação for necessária, a morfina é mais segura do que o midazolam.

-O uso rotineiro de opióides não é efetivo na redução da dor durante a ventilação mecânica -Os opióides deveriam ser usados de forma seletiva com base no julgamento clínico e avaliação dos indicadores de dor

Dr. Paulo R. Margotto, Ddos Carlos, Éder e Thiago OBRIGADO! Dr. Paulo R. Margotto, Ddos Carlos, Éder e Thiago ESCS!