Alergia Alimentar na Criança Luiza Amélia Cabus Moreira 2007

Dados epidemiológicos mostram um aumento da prevalência das condições alérgicas principalmente nos países desenvolvidos

Alergia Alimentar : Espectro Clínico Variável Manifestações cutâneas Gastrointestinais Respiratórias

“ A alergia alimentar é uma doença imunomediada que afeta 6 a 8 % das crianças com menos de 2 anos de idade” Book, 1987

Diagnóstico de alergia alimentar : estabelecer uma relação causal

Reações Adversas a Alimentos Imunomediadas : IgE e não IgE Não imuno mediadas : - Defeitos enzimáticos - Farmacológicas - Não definidas

Como Definir a Natureza Imunomediada? Presença de anticorpos IgE e ativação de mastócitos Eosinófilos na biópsia intestinal? Sintomas não são patognomônicos

Reações Imunológicas Tipo I: Anafilática ou imediata. Mediada por IgE. Parece ser a mais comum. Tipo II: Citotóxica. Ativação do complemento por IgG, IgM ou IgA. É a menos comum. Tipo III. Tipo Arthus. Parece ser a segunda mais comum. Imunocomplexos. Tipo IV: Retardada. Mediada por linfócitos T.

Porque a classificação geral mediada por IgE ou não? Tipo I é a mais comum Dificuldades laboratoriais de definir os outros tipo

Reações Adversas a Alimentos IgE mediada ------------------------------------ Não IgE mediada - Hipersensibilidade - Enterocolite GI imediata Esofagite, - Proctite - Síndrome alérgica gastrite e - Enteropatia oral gastroenterocolite eosinofílicas

Epidemiologia da Alergia Alimentar I. Ocorre em 0,3 a 7,5 % das crianças II. 82% apresentam sintomas dentro dos primeiros quatro meses de vida e 89 % no primeiro ano

Fatores Predisponentes ↑ da permeabilidade intestinal (Bruijinzeel et al, 1995); Fatores genéticos; Fatores ambientais; Tipo de parto; Idade materna

História Familiar de Atopia “A prevalência de alergia alimentar em crianças nascidas em famílias com história de atopia em um ou ambos os pais é cerca de 4 vezes mais elevada que na população em geral” Zeiger & Heller, 1995

“Risco de doença alérgica para a população em geral : 15 a 20 % “Risco de doença alérgica para a população em geral : 15 a 20 %. O risco aumenta para 50 % se um dos pais ou irmãos apresentarem a doença e para 70 % se ambos os pais forem alérgicos” Tariq, 1998

Fatores Ambientais e Alergia Alimentar Desmame precoce; Dieta materna durante a gravidez? Dieta materna durante a lactação; Idade da introdução da alimentação complementar

The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004 The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004. “Maternal dietary antigens avoidance during pregnancy and/or lactation for preventing or treating atopic disease in the child” “ A prescrição de uma dieta evitando antígenos na dieta em uma mulher de alto risco durante a gravidez, provavelmente não reduz substancialmente o risco da criança de desenvolver doenças atópicas e essa dieta pode afetar a nutrição materno-fetal”

The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004 The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004. “Maternal dietary antigens avoidance during pregnancy and/or lactation for preventing or treating atopic disease in the child” “A prescrição de uma dieta evitando antígenos em mulheres de alto risco durante a amamentação pode reduzir o risco de desenvolvimento de eczema atópico na criança, mas outros estudos são necessários”

“ Crianças exclusivamente amamentadas podem apresentar reações a proteínas alimentares (dieta materna, contaminação das mãos, alérgenos inalados). A incidência é de cerca de 0,5 %” Host, 1994 Saarinen et al, 1996

Estudo Prospectivo: tipo de parto – desenvolvimento de alergia alimentar (Eggebo et al, 2003) Parto cesárea em mães alérgicas: risco 7 vezes maior da criança apresentar reações à ingestão de ovo, peixe e amendoim O risco de alergia ao ovo foi 4 vezes maior

“Filhos de mães alérgicas com mais de 30 anos à época do parto apresentaram 3 vezes mais chance de desenvolver alergia alimentar” Dion et al, 1993

Definição de crianças de risco para alergia alimentar: “Crianças que apresentam, no mínimo, um parente do primeiro grau ( pais ou irmãos) com doença alérgica documentada (asma, rinoconjuntivite, dermatite atópica ou alergia alimentar” Host & Halker, 2005

Testes para Diagnóstico de Alergia Alimentar Anticorpos IgE específicos Biópsias Dietas de eliminação

Anticorpos IgE Específicos Testes cutâneos: Valor preditivo do teste negativo: > 95 % Valor preditivo do teste positivo: < 50 % IgE RAST específico: Teste negativo com bom valor preditivo, mas teste negativo com baixa especificidade. Muitos falsos positivos

Biópsias : Limitações no diagnóstico de alergia

Dietas de Eliminação Eliminar um ou vários alimentos; Eliminar um grupo suspeito; Uso de uma fórmula baseada em aminoácidos

Alérgenos Alimentares mais Comuns Leite de vaca Ovos Peixe Amendoim Cereais

A alergia ao LV responde por cerca de 1/3 das alergias alimentares Book, 1987 85 a 90 % desenvolvem tolerância aos 3 anos de idade Host, 1995

Intolerância ao LV Alergia Não imunomediada: deficiência de lactase ( principal causa de intolerância), fenilcetonúria, galactosemia

Alergia ao LV Definição : Resposta anormal do sistema imune ao LV; Primariamente uma doença da infância; Prevalência varia de 0,5 a 7,5 % (diferenças metodológicas) Talvez 1 a 3 % da população em geral

Alergia ao LV Genética + introdução precoce da proteína; Diarréia, dor abdominal, vômitos, espirros, rash; Reações anafiláticas; Sintomas após segundos ou horas da ingestão

Manifestações da Alergia ao LV ( Host & Bahna, 1999) Sistema envolvido Mediada por IgE Não mediada por IgE GI Vômitos Sangramento, DRGE, Cólica gastroenteropatia Diarréia eosinofílica, enterocolite, Dermatológicas Dermatite Rash de contato, atópica, dermatite atópica urticária, angioedema Respiratórias Rinite, tosse, Hemossiderose asma pulmonar Anafilaxia A maioria Exercícios

As reações mediadas por IgE, apesar de serem responsáveis por cerca de 60 % das alergias ao leite de vaca, são menos comuns entre as crianças com manifestações GI.

Em crianças com reações não mediadas por IgE, é alta a presença concomitante da alergia a proteína do leite de vaca e soja, porém a prevalência em crianças com reações mediadas por IgE é inferior a 15 %.

Manejo e Prognóstico da Alergia ao Leite de Vaca Evitar o LV Hidrolisado proteico Dieta elementar se necessária O leite de cabra tem proteínas que causam reação cruzada A alergia é geralmente temporária quando se evita o Ag

Manejo e Prognóstico da Alergia ao Leite de Vaca VI. Tolerância em 1/3 dos casos com 1 a 2 anos de idade e aproximadamente 50 % aos 3- 4 anos de idade VII. Anafilaxia cutânea e reações de contato ou inalação usualmente persistem por muitos anos

Suspeita de alergia ao leite de vaca ↓ Hidrolisado proteico Fórmula baseada em aminoácidos

Intolerância à lactose Lactose --------- glicose + galactose; Não imunomediada; Náuseas, dor abdominal, distensão, diarréia em minutos a horas após ingestão;

Intolerância à lactose Dietas sem lactose podem comprometer a microflora intestinal, função colônica e absorção de cálcio ( Ziegler & Gomon, 1983); Resultados falso negativos nos testes de triagem de galactosemia

Reações IgE Mediadas Hipersensibilidade GI Síndrome oral- alérgica

Hipersensibilidade GI IgE Mediada Ocorre em minutos a 1 – 2 horas após a ingestão Náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia; Geralmente associada com manifestações em outros sistemas

Síndrome Oral-Alérgica Mediada por IgE; Ocorre em crianças mais velhas; Sintomas quase exclusivamente confinados à orofaringe; Prurido e edema dos lábios, língua e palato; Ativação local de mastócitos; Frutas frescas e cereais

Síndromes não IgE mediadas Enterocolite Proctite Enteropatia

Proctite e Proctocolite em Crianças Crianças hígidas; Início aos 60 dias ( raramente na primeira semana de vida); Episódios de sangramento e diarréia; Às vezes, ↑ eosinófilos periféricos e RAST (+) para LV Proteínas mais implicadas: LV e soja;

Proctite e Proctocolite em Crianças Também ocorre nas crianças exclusivamente amamentadas e nas que usam hidrolisado proteico; Geralmente, tolerarão LV ou soja com 2 a 3 anos de idade; AP: Eritema salteado e perda da vascularidade com ↑ de eosinófilos na lâmina própria

Vômitos + Diarréia Anemia significativa ↓ Suspeitar de enteropatia ou enterocolite

Proctite e Proctocolite em Crianças : conduta Crianças amamentadas exclusivamente: dieta de exclusão feita pela mãe (?); Crianças usando LV ou soja: Hidrolisado proteico – Caso não pare o sangramento em 72 horas: fórmula à base de aminoácidos

Enterocolite Induzida por Proteína Alimentar Primeiros meses de vida; Irritabilidade + Vômitos + diarréia; Vômitos 1 a 3 horas após; Exposição contínua : Sangramento, anemia e falência no crescimento

Enterocolite Induzida por Proteína Alimentar Antígenos mais comuns: proteínas do LV e soja; Pode ser causada por Ag maternos; Reação cruzada LV X soja; ↓ albumina, acidemia, choque

Enterocolite Induzida por Proteína Alimentar IgE negativo para LV ou soja (testes cutâneos ou séricos); Pacientes com enteropatia devido ao LV podem ter ↑ nos níveis séricos de IgA Resolução com a retirada da proteína causadora; Resolução, em geral, aos 2- 3 anos de idade

Alergias Alimentares Mediadas ou não por IgE Esofagite eosinofílica alérgica Gastrite eosinofílica Gastroenterocolite eosinofílica alérgica

Esofagite Eosinofílica Idade Simula DRGE – falha em responder ao tratamento Sintomas

Esofagite Eosinofílica IgE normal ou discretamente ↑; Eosinofilia periférica não é comum; Biópsia : Infiltração na mucosa e submucosa de eosinófilos, alongamento das papilas e hiperplasia da zona basal.

Esofagite Eosinofílica - Tratamento Exclusão da proteína desencadeadora; Boa resposta a hidrolisado proteico; Excelente resposta a fórmulas de aminoácidos; Resposta aguda excelente a corticosteróides.

Gastrite Alérgica Eosinofílica Vômitos Dor abdominal Anorexia Hematêmese Falência no crescimento Obstrução à saída gástrica 50% dos casos em crianças atópicas Eosinofilia periférica em 50 % dos casos Resposta à eliminação da proteína

Gastrite Alérgica Eosinofílica RN a adolescentes; Proteínas implicadas: LV, ovo, milho e soja; Menos que 50% de especificidade nos testes cutâneos; Biópsia: Infiltração eosinofílica na mucosa gástrica e submucosa especialmente no antro gástrico

Gastrite Alérgica Eosinofílica - Tratamento Eliminação da proteína; Resposta excelente a hidrolisados proteicos em crianças < 2 anos; Resposta excelente a fórmulas de aminoácidos; Resposta a baixas doses de corticosteróides a longo prazo

Gastroenterocolite Alérgica Eosinofílica Dor abdominal Anorexia Saciedade precoce Obstrução em saída do estômago Atopia : 70 % dos casos Eosinofilia periférica: 50 % dos casos ↓ albumina Rx : obstrução antral, edema de parede intestinal

Gastroenterocolite Alérgica Eosinofílica Idade: RN a adolescentes; Proteínas implicadas: LV, soja, ovos, peixe, cereais; Testes cutâneos: < 50 % de especificidade; Biópsia: Infiltração importante de eosinófilos na mucosa e submucosa do antro, duodeno e cólon. Pode haver envolvimento da serosa: ascite.

Gastroenterocolite Alérgica Eosinofílica - Tratamento Intervenção dietética:resposta em 50 % dos casos; Resposta a hidrolisados proteicos e fórmulas de aminoácidos; Resposta a esteróides; Doença geralmente crônica.

The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004 – “Fórmulas contendo hidrolisado proteico para prevenção da alergia e intolerância alimentar em lactentes”. Sete estudos comparando alimentação prolongada com fórmulas hidrolisadas a fórmulas lácteas para prevenção de alergia Meta-análise de 4 estudos (n= 386) – significativa redução na incidência de alergia em crianças (RR= 0.63) e um estudo em separado

Prevalência de asma na infância; The Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004 – “Fórmulas contendo hidrolisado proteico para prevenção da alergia e intolerância alimentar em lactentes”. Reduções significativas em lactentes de alto risco para desenvolver alergia que utilizaram hidrolisado proteico : Prevalência de asma na infância; Incidência de eczema em lactentes e prevalência na infância; Prevalência da alergia alimentar na infância; Incidência de alergia ao LV na infância

E a Soja ?

Fórmulas à Base de Soja - Histórico EUA : Início do século XX 1929: proposta para ser utilizada em crianças com alergia ao LV Modificações necessárias : Diminuição do teor de fitato, suplementação de ferro + metionina + carnitina

“A suplementação de metionina nas fórmulas à base de soja leva ao crescimento adequado, o balanço nitrogenado positivo e concentrações plasmáticas adequadas de albumina” Fomon, 1993 Mendez & Anthony, 2002

“A proteína da soja em fórmulas infantis têm menor bioavaliabilidade quando comparadas às fórmulas lácteas.O efeito benéfico da suplementação com a metionina apenas foi demonstrado quando a concentração proteica da soja foi de 2,2 a 2,6 g/100 Kcal” Fomon et al, 1986

“A soja pode aumentar a permeabilidade intestinal e assim o risco de alergia “ Darmon et al, 1998

A ESPGHAN não recomenda fórmulas à base de soja para RNPT: I. Menor ganho de peso II. Menores níveis de albumina III. Menores níveis de proteína

“Uma meta-análise dos ensaios clínicos do uso de fórmulas à base de soja no manejo da gastroenterite aguda concluiu que as dietas contendo lactose não precisam ser retiradas na maioria dos casos” Brown et al, 1994

Soja e Prevenção da Alergia Alimentar Controverso Não reforçada por estudos clínicos controlados Kjellman et al, 1979 Chandra, 1997

Meta- análise de 5 estudos clínicos randomizados com metodologia apropriada: Fórmulas à base de soja não previnem alergia alimentar em crianças de alto risco. Osborn & Sinn, 2004

Sem efetividade em estudos controlados Cólica infantil X Soja Sem efetividade em estudos controlados

Os hidrolisados proteicos são preferíveis à soja em pacientes com alergia ao LV. Após os 6 meses de vida, podem ser tentadas fórmulas à base de soja por seu menor custo e maior aceitação.

Indicações Possíveis para o Uso de Fórmulas à Base de Soja I. Intolerância persistente à lactose ou galactosemia II. Filhos de pais vegetarianos estritos

Cólica Infantil e Hipersensibilidade Alimentar

Definição de Cólica “Irritabilidade e choro em paroxismos não explicáveis que persistem por mais que 3 horas e por mais que 3 dias na semana, ocorrendo geralmente no final da tarde e em lactentes nos primeiros 3 meses de vida” Wessel et al, 1954 Lothe, 1989

Hipóteses Sobre a Cólica do Lactente “É um evento normal e se deve ao ar deglutido” “Não é um evento normal e resulta de uma reação adversa a alimentos” “Distúrbio de interação entre pais e a criança”

Mais de 300 estudos sobre tratamento da cólica foram avaliados: Fórmulas hipoalergênicas mas não antiácidos ou fórmulas com baixo teor de lactose são efetivas no tratamento da cólica. Lucassen et al, 1998

Estudos de Iacono et al (1991) e Lothe & Lindberg (1989) : 20 a 40 % dos lactentes com cólica que respondem à exclusão alimentar desenvolverão intolerância à proteína do leite de vaca entre 3 a 6 meses de vida.

Como prevenir a alergia alimentar?

APA,2000 Risco para alergia: alergia em ambos os pais, ou pai ou mãe e um irmão Dieta de exclusão na gestante: considerar apenas amendoim LM exclusivo até 6 meses Duração da amamentação: 12 meses

APA,2000 V. Dieta de exclusão durante a lactação: eliminar amendoim e castanhas. Considerar LV, ovos e peixes. VI. Suplementação de cálcio em nutrizes em dieta de exclusão de LV VII. Não usar fórmulas à base de soja VIII. Crianças de alto risco sem LM exclusivo: fórmulas hipoalergênicas: parciais ou extremamente hidrolisadas

Introdução de alimentos sólidos Para Crianças de Alto Risco: APA Maiores que 6 meses Dieta hipoalergênica: 6 meses Produtos lácteos: 12 meses Ovos: 24 meses Amendoim e castanhas: 36 meses Peixes: 36 meses

ESPGHAN, 1999 Não recomendada dieta de exclusão na gestante ou durante a lactação LM exclusivo e tempo de amamentação de 4 a 6 meses