ESTRABISMO Armando N.C. Filho HUPE – Fev/2013

HUPE - OFTALMOLOGIA Estrabismo é o desalinhamento dos olhos, onde cada olho aponta para uma direção diferente. Acomete aproximadamente 4% das crianças, podendo também surgir na vida adulta.

Classificação Direção do desvio Variação do ângulo do desvio Constância do desvio Idade do início do desvio Grau de normalidade do sistema vergencial Grau de normalidade do sistema binocular Tipo de fixação Topografia da lesão

Constantes: Podem ser classificados em: monoculares ou alternantes. Classificação Constantes: Podem ser classificados em: monoculares ou alternantes. Intermitentes. Latentes. Pseudoestrabismo.

PSEUDOESTRABISMO

Ângulo Kappa O ângulo kappa está situado entre o eixo visual e o eixo anatômico. Normalmente é de +5º. É dito positivo quando o reflexo corneano situa- se medial ao centro da córnea e negativo quando ocorre o oposto. O ângulo kappa positivo simula uma EXOTROPIA ou atenua uma ESOTROPIA e quando negativo simula uma ESOTROPIA ou atenua uma EXOTROPIA

Pseudoestrabismo Ângulo Kappa (positivo ou negativo) Prega epicantal Epicanto Distância interpupilar curta Distância interpupilar grande Assimetrias faciais

Pseudoestrabismo

Causas de estrabismo Essencial: Não se sabe a causa exata do desequilíbrio entre as forças musculares e os mecanismos fusionais responsáveis pelo alinhamento dos olhos. Secundário: Relacionado a qualquer problema que acometa o SNC, os músculos extra-oculares ou o olho propriamente dito.

Causas de estrabismo Causas sistêmicas: Hipertensão arterial, diabetes, tumores cerebrais, tireoideopatias, doenças metabólicas, viroses, meningite. Causas oculares: Catarata, alta ametropia, opacidade vitrea, opacidade corneana, lesões ou tumores retinianos Outros: Traumatismos cranianos, de face, do assoalho da órbita, síndromes restritivas (pós-trauma, Graves, Brown),paralisias dos nervos oculomotores (III°,IV°e VI° nervos)

Tratamento Clínico Prescrição da correção óptica adequada. Oclusão do olho bom quando houver suspeita ou confirmação de ambliopia (em crianças). Exercícios ortópticos. Nos estrabismos secundários, tratar quando possível a lesão ocular primária e, nos paralíticos, realizar uma avaliação neurológica e sistêmica completa, na busca de uma etiologia para o desvio.

Tratamento Clínico

Tratamento Farmacológico Toxina Botulínica tipo A Paralisias recentes do III ou VI par Desvios comitantes pequenos (até 20DP) e moderados (de 20DP a 40DP)

Tratamento Cirúrgico Indicado quando o paciente já passou por todas as fases indicadas do tratamento clínico, e ainda apresenta um desvio manifesto. Nos estrabismos paralíticos, aguarda-se cerca de 6 meses pela possibilidade de regressão espontânea total ou parcial do desvio. Nos outros estrabismos, o tratamento cirúrgico é funcional, quando existirem chances de melhora da binocularidade pós-cirúrgica e, estética quando não existir nenhum prognóstico para binocularidade.

Tratamento Cirúrgico

Tratamento Cirúrgico

Consequências do estrabismo Do ponto de vista sensorial, toda vez que ocorre um desvio ocular, ocorrerão mecanismos de adaptação que afetam a Visão Binocular Pode ocorrer então: Confusão e diplopia, que posteriormente geram os fenômenos de supressão e correspondência retiniana anômala. Abaixo dos 7 a 12 anos de idade, tudo isso (se não tratado ou tratado incorretamente) leva à AMBLIOPIA

AMBLIOPIA Definição I: “Acuidade visual reduzida, sem anomalias observadas ao exame oftalmológico.” (Von Noorden, 1967) Definição II: Alteração do desenvolvimento caracterizada pela baixa acuidade visual e sensibilidade ao contraste, que persiste mesmo com a melhor correção óptica e/ou remoção de qualquer obstáculo patológico para a visão.

Diferença na melhor acuidade visual corrigida de duas ou mais linhas AMBLIOPIA Diferença na melhor acuidade visual corrigida de duas ou mais linhas Melhor acuidade visual corrigida, pior ou igual a 20/40 em um ou ambos os olhos

AMBLIOPIA Plasticidade sensorial. Período de latência: Durante o período de latência (6 semanas), os efeitos da privação não se manifestam. (1992 – Elstom e Timms) Período sensível ou crítico: 2 meses a 8 anos na ambliopia estrábica. 2 meses a 12 anos na ambliopia anisometrópica.

Ambliopia - Classificação Estrábica (supressão monocular) Refrativa (privação de forma, bilateral, altas ametropias, hipermetropia) Anisometrópica (1D.esf, aniseiconia, interação binocular anormal) Por privação (catarata, ptose, hemorragias)

Ambliopia - Patologia O desenvolvimento normal da visão binocular depende do estímulo constante, sincrônico e binocular das fóveas e áreas retinianas correspondentes, durante o período de maturação sensorial. Trabalhos experimentais demonstraram que a ambliopia tem como substrato morfológico a diminuição de células do corpo geniculado lateral, alteração da fissura calcarina e das áreas estriadas

Ambliopia - Patologia Redução de células corticais que recebem o impulso do olho deprivado e mudança na dominância cortical para o lado do olho não deprivado Redução do número de células binoculares corticais, de 80% para 15% (ocorre mesmo sem ambliopia)

Ambliopia - Tratamento A ambliopia é tão mais grave e profunda, quanto mais precoce se instala, portanto o tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível. A fase de plasticidade sensorial vai até cerca de 12 anos de idade. O tratamento de uma privação severa deve ocorrer dentro dos primeiros 6m de vida (se possivel, nas primeiras semanas em casos de catarata congênita)

Ambliopia – Tratamento (cont.) Correção óptica Oclusão Penalização

Ambliopia – Tratamento

Considerações finais Boa acuidade visual em cada olho, com a prevenção da ambliopia. Boa aparência estética, alcançada com a modificação ou eliminação do ângulo do desvio. Boa visão binocular, quando se consegue o equilíbrio entre o sistema sensorial e motor. A criança deve ser avaliada por um oftalmologista tão logo se suspeite do diagnostico de estrabismo. Não há nenhum tipo de estrabismo que se cure espontaneamente.

Obrigado! armandofilhobr@yahoo.com.br