INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO Profª Tereza Sigaud S. Palmeira DPED/HUPE tsigaud@yahoo.com

OBJETIVOS Identificar a criança com suspeita de ITU Conhecer as etiologias mais comuns Conhecer os fatores predisponentes Critérios diagnósticos Tratamento Investigação da criança com ITU de repetição

PREVALÊNCIA 1-3% meninas 1% meninos Até 5 anos de idade Picos: Lactentes e Treinamento esfincteriano 1% meninos Primeiro ano de vida Não circuncidados Relação sexo masculino:sexo feminino Primeiro ano: 2,8-5,4:1 >1 ano: 1:10

PATOGÊNESE DAS ITU Infecções ascendentes Meninas: bactérias colonizam o períneo e ascendem pela uretra Meninos: bactérias do prepúcio ascendem pela uretra Mais raramente: Disseminação hematogênica

Etiologia Bactérias colônicas gram – Bactérias colônicas gram + Meninas: E. coli (75-90%), Klebsiella, Proteus Meninos >1 ano: Proteus = E. coli (x Gram +) Bactérias colônicas gram + S. saprophyticus Enterococos Acometem ambos os sexos

Fatores de risco para ITU Sexo feminino Meninos não circuncidados Refluxo vesicoureteral Treinamento esfincteriano Disfunção miccional Uropatia obstrutiva Cateterismo vesical Higiene incorreta (meninas) Banho de banheira (?) Roupas justas Oxiuríase Constipação Bactérias com fímbria P Anomalia anatômica (ex. aderência de lábios) Bexiga neurogênica Atividade sexual Gestação

Refluxo vesicoureteral

FORMAS DE APRESENTAÇÃO Pielonefrite (ITU febril) Cistite Bacteriúria assintomática Pielonefrite focal (nefrônia) Abscesso renal

Dor abdominal, lombar, em dorso Febre Mal-estar Náuseas Vômitos PIELONEFRITE CISTITE Dor abdominal, lombar, em dorso Febre Mal-estar Náuseas Vômitos Diarréia Acomete apenas a bexiga Disúria Urgência Freqüência Dor suprapúbica Incontinência Urina malcheirosa

Diagnóstico Suspeição clínica EAS Bacterioscopia (Gram da urina) Piúria e/ou bacteriúria (DD bacteriúria assint.) Nitrito + Bacterioscopia (Gram da urina) Urinocultura Jato médio Cateterismo Saco coletor Punção suprapúbica

INTERPRETAÇÃO DA UCT Forma de coleta Conservação da amostra Número de UFC/mm3 UCT positiva >100.000 UFC/mm3 (germe único) > 10.000 UFC/mm3 e criança muito sintomática Saco coletor: >100.000 UFC/mm3, germe único, EAS com piúria, criança sintomática (se possível, confirmar com cateterismo)

Outros exames Hemograma PCR / VHS Hemocultura Leucocitose Neutrofilia Desvio para a esquerda PCR / VHS Hemocultura (sempre colher ANTES de começar antibiótico na criança grave que está sendo internada)

Conseqüências: insuf. renal crônica e hipertensão arterial sistêmica Pielonefrite aguda As principais complicações a curto prazo são SEPSE / CHOQUE SÉPTICO INSUF. RENAL AGUDA A principal complicação a médio/ longo prazo é CICATRIZ RENAL (mais comum < 2 anos) Conseqüências: insuf. renal crônica e hipertensão arterial sistêmica

Exames de Imagem Ultrassonografia renal e de vias urinárias Hidronefrose Aumento do volume renal Dilatação ureteral Identificar duplicação ureteral Anatomia da bexiga

Exames de imagem Cintilografia por DMSA Ácido dimercaptosuccínico marcado por tecnécio 99m Deve ser realizada em todas as crianças com pielonefrite * 50% apresenta exame positivo (áreas fotopênicas) na fase aguda Destes, 50% apresentarão cicatriz renal após a resolução da infecção Nos 50% demais, a cintilografia irá se normalizar Nas crianças com diagnóstico de RVU graus III, IV, V 80-90% têm exame + na fase aguda Em caso de exame normal, não é necessário repetir após o tratamento

Exames de Imagem Uretrocistografia miccional Indicada nos casos de cintilografia com DMSA + na fase aguda Faz diagnóstico de Refluxo Vesicoureteral De acordo com o grau do refluxo, será determinado o tratamento Pode-se aguardar 2-6 semanas para realizar a UCM No 2º episódio de pielonefrite confirmada, realizar UCM para excluir refluxos de baixo grau.

MÃOS À OBRA!

Caso 1 Menina pré-escolar de 3 anos e 2 meses com queixas de disúria e polaciúria há 3 dias, sem febre. Ao exame: ausência de vulvovaginite. Discreta dor suprapúbica. EAS: normal. UCT colhida.

Caso 1 UCT após 48h: E. coli >100.000 UFC/mm3

Cistite aguda – tratamento Sintomas leves: aguardar urinocultura Sintomas moderados/graves: iniciar antibioticoterapia empírica. O tratamento evita a progressão para pielonefrite!

Cistite aguda – tratamento Sulfametoxazol-trimetoprim (E. coli) Nitrofurantoína (E. coli, Klebsiella, Enterobacter) Amoxicilina DURAÇÃO: 3-5 dias

Caso 2 Menino pré-escolar de 3 anos e 2 meses vem ao consultório mostrar exames pré-operatório para correção de fimose. Assintomático EAS: normal UCT: Proteus mirabilis >100.000 UFC/mm3

Caso 2 Urina foi colhida por saco coletor Mãe não fez higiene antes da coleta Fimose PODEMOS LIBERAR O RISCO CIRÚRGICO ENTÃO, NÉ?

Caso 3 Mesma criança, porém... Há 1 semana com perda de urina durante o dia e dor para urinar EAS: piúria UCT: Proteus mirabilis >100.000 UFC/mm3 VAMOS TRATAR?

NEM TUDO É O QUE PARECE! Ao exame, apresentava hiperemia de glande e dor à retração do prepúcio! BALANOPOSTITE

Caso 4 Lactente 9m, sexo masculino, há 72h com febre 38-38,5ºC, irritabilidade, recusa alimentar, vômitos incoercíveis EAS: piúria e hematúria (+/4) UCT colhida por cateterismo Bacterioscopia: Gram – CONDUTA?

Caso 4 Critérios de internação hospitalar: Hidratação venosa Desidratação Vomitando líquidos / tudo que ingerem ≤1 mês Possibilidade de sepse de foco urinário (criança toxêmica, com critérios para SIRS) Hidratação venosa Antibioticoterapia venosa

Tratamento hospitalar de pielonefrite aguda Ceftriaxona Cefotaxima Ampicilina + gentamicina DURAÇÃO: 7-14 DIAS

Caso 4 Melhora importante do estado geral após 48h, aceitando bem dieta e líquidos... Alta com antibiótico oral

Caso 5 Lactente do sexo feminino, 2 anos e 5 meses, com febre alta há 48h, sem foco aparente. História prévia de ITU febril há 3 meses. Ao exame, bom estado geral, afebril no momento. ... SÓ TEM VOCÊ NO SPA!

Caso 5 EAS: nitrito positivo. 10 piócitos/campo. UCT colhida Hemograma : 18.900 leucócitos (13% bastões) PCR + Bacterioscopia indisponível... E AGORA, JOSÉ?

Caso 5 Lactente com suspeita clínica de pielonefrite, porém sem comorbidades e em bom estado geral Tratamento domiciliar por 7-14 dias. Repetir a urinocultura 1 semana após o final do tratamento* Não se esqueça de reavaliar seu paciente em 48h ou antes em caso de piora!

Tratamento ambulatorial de pielonefrite aguda Dose intramuscular de ataque de Ceftriaxona - opcional Amoxicilina-Clavulanato Cefuroxima Cefalexina Sulfetoxazol-trimetoprim Ciprofloxacino* Cefalosporinas de terceira geração (indisponível no Brasil) Não utilizar Nitrofurantoína (baixa concentração no parênquima renal)

Profilaxia no caso de ITU recorrentes Eliminar o fator de risco Tratar a constipação Orientar higiene correta Corrigir erros no treinamento esfincteriano Profilaxia antibiótica (30% dose tratamento) Sulfametoxazol-trimetoprim Nitrofurantoína Cefalexina* O uso de antibióticos na profilaxia da recorrência da ITU em crianças sem Refluxo Vesicoureteral ou com Refluxo de baixo grau vem sendo revisto em termos de seus benefícios.

Caso 6 Escolar do sexo feminino, 7 anos, com queixas de dor abdominal difusa há 12h, vômitos, náuseas, febre 38,5ºC. Relata dor ao urinar. Ao exame, queda do estado geral, desidratada, dor abdominal difusa. EAS: piúria maciça (incontáveis piócitos). Nitrito negativo. US abdome normal. Internada no repouso da emergência para tratamento de pielonefrite suspeita.

Caso 6 Após 8h de internação, houve piora da dor abdominal e dos vômitos. Você, cirurgião de plantão, foi chamado para avaliar a criança...

NEM TUDO É O QUE PARECE! Ao exame, dor localizada em fossa ilíaca direita com descompressão dolorosa. APENDICITE AGUDA Após 48h: UCT fechou negativa...

Piúria estéril Definição: piúria no EAS, com urinocultura negativa. Causas: ITU parcialmente tratada Infecções virais Tuberculose renal Abscesso renal ITU com obstrução renal Uretrite (DST) Inflamações perivesicais (ex. apendicite aguda) Nefrite intersticial eosinofílica

bibliografia Nelson Textbook of Pediatrics 19th Ed. (Elsevier) Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 months. American Academy of Pediatrics – Subcommittee on Urinary Tract Infection and Steering Committee on Quality Improvement and Management (Pediatrics 2011)