Distúrbios da consciência Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública Distúrbios da consciência Alunos: Andreza Bartilotti Luciana Pereira Luis Filipe Conceição Marcella Boaventura Março 2010

Distúrbios da consciência Consciência: conjunto das atividades cognitivas, as quais nos permitem atribuir um significado e responder, de modo apropriado, aos estímulos sensitivos e sensoriais. Existem dois componentes da consciência: Nível da consciência: FRAA e córtex cerebral Conteúdo da consciência: Córtex cerebral FRAA – localizada na região ponto mesencefálica do tronco cerebral, é um agrupamento neuronal diferenciado, constituido por uma série de subnúcleos cujos neurônios recebem colaterais de vias descendentes e ascendentes. Lesões restritas do córtex levam a distúrbios às vezes restritos do conteúdo de consciência (afasia, apraxia (incapacidade motora pava executar gestos precisos), agnosia(não reconhece objetos)).

Distúrbios da consciência

Alterações do nível da consciência Distúrbios da consciência Alterações do nível da consciência Vígil (alerta): olhos abertos espontaneamente. Sonolento: olhos fechados, fica alerta aos estímulos e volta a fechar os olhos. Torpor: só se mantém alerta com estímulos vigorosos e contínuos. Coma: permanece não responsivo a estímulos externos e internos e com os olhos fechados.

Alterações do conteúdo da consciência Distúrbios da consciência Alterações do conteúdo da consciência Lúcido Confusão mental Delírio Demência

Coma Fisiopatologia Lesões ou disfunções do SRAA Distúrbios da consciência Coma “É um estado de inconsciência que difere da síncope por ser prolongado e do sono por ser mais difícil sua reversão” Fisiopatologia Lesões ou disfunções do SRAA Lesões ou disfunções difusas do córtex Ambas Rowland L.P. Merrit - Tratado de Neurologia

Etiologias do coma Lesões supratentoriais Lesões infratentoriais Distúrbios da consciência Etiologias do coma Lesões supratentoriais Infarto talâmico Lesões infratentoriais Infarto do tronco encefálico, hemorragia pontina Lesões encefálicas difusas, multifocais e/ou metabólicas Hipóxia, doença de outros órgãos (coma hepático, coma urêmico) intoxicação endógena (drogas sedativas, psicotrópicas), transtornos hidroeletrolíticos e acidobásicos

Conduta imediata no coma Distúrbios da consciência Conduta imediata no coma Medidas imediatas devem ser tomadas Visam manter a viabilidade do tecido nervoso Devem ser rápidas e realizadas praticamente de forma automática Avalie a possibilidade de traumatismo Sinais vitais Assegure o oxigênio Verifique a circulação e obtenha acesso venoso Exames laboratoriais e ECG Uso de tiamina Glicose hipertônica Trate convulsões Na suspeita de alcoolismo e desnutrição, ou na ausência de informações, é obrigatório o uso de tiamina. Esta medida advém da necessidade de se tratar ou prevenir uma encefalopatia de Wernicke. Essa vitamina age como co-fator para enzimas envolvidas no metabolismo dos carboidratos. Triade= confusao, ataxia déficit de mov. Oculares.

Avaliação do paciente em coma Distúrbios da consciência Avaliação do paciente em coma Anamnese Exame clínico Avaliação neurológica Nível de consciência Pupilas e fundo de olho Ritmo respiratório Movimentação ocular extrínseca Padrão de resposta motora

Nível de consciência Escala de Coma de Glasgow Abertura ocular Distúrbios da consciência Nível de consciência Escala de Coma de Glasgow Abertura ocular 1-4 Melhor resposta verbal 1-5 Melhor resposta motora 1-6

Pupilas e fundo de olho Fundo de olho Semiologia pupilar Distúrbios da consciência Pupilas e fundo de olho Fundo de olho Não dilatar pupilas Hemorragias Edema de papila Retinopatia diabética e hipertensiva Semiologia pupilar Diâmetro – SNA Simetria Reflexos direto e consensual Midríase - Simpático Miose - Parassimpático

Distúrbios da consciência Pupilas e fundo de olho

Distúrbios da consciência Pupilas e fundo de olho

Distúrbios da consciência Pupilas e fundo de olho

Distúrbios da consciência

Pupilas e fundo de olho Pupilas – indício de lesão estrutural, exceto: Distúrbios da consciência Pupilas e fundo de olho Pupilas – indício de lesão estrutural, exceto: Intoxicação por atropina (dilatada s/ reflexo) Intoxicação por opiáceos (mióticas c/ reflexo) Pupilas fixas Hipotermia Intoxicação barbitúrica severa Encefalopatia anóxica (midríase)

Pupilas e fundo de olho Tipos de pupilas Mióticas com reflexo Distúrbios da consciência Pupilas e fundo de olho Tipos de pupilas Mióticas com reflexo Encefalopatia metabólica Disfunção diencefálica bilateral Idoso e sono normal Claude Bernard-Horner Anisocoria: miose ipsilateral à lesão da via simpática Reflexo preservado

Pupilas e fundo de olho Tipos de pupilas Médias e fixas Pupila tectal Distúrbios da consciência Pupilas e fundo de olho Tipos de pupilas Médias e fixas 4-5mm, fixas à luz Lesões ventrais do mesencéfalo (comprometimento simpático e parassimpático) Pupila tectal Levemente dilatadas, 5-6mm, s/ reflexo Flutuações em seu diâmetro (hippus) Dilatação aos estímulos dolorosos

Pupilas e fundo de olho Tipos de pupilas Pontinas Uncal ou do III NC Distúrbios da consciência Pupilas e fundo de olho Tipos de pupilas Pontinas Muito mióticas (ponto) Retêm o reflexo fotomotor Lesão da ponte – hemorragia pontina Uncal ou do III NC Midriática s/ reflexo Herniação transtentorial lateral

Pupilas e fundo de olho

Ritmo respiratório Parâmetro de valor relativo Tipos Distúrbios da consciência Ritmo respiratório Parâmetro de valor relativo Distúrbios pulmonares DHE e acidobásico Tipos Apnéia pós-hiperventilação Ritmo de Cheyne-Stokes Hiperventilação neurogênica central Respiração apnêustica Respiração periódica de ciclo curto Respiração atáxica Apnéia

Ritmo respiratório Distúrbios da consciência Alterações diencefálicas Congestão pulmonar de causa cerebral Causas: septicemia GN, acidose Lesão em nível pontino baixo Lesão do bulbo Indicação de VM

Movimentação Ocular Extrínseca Distúrbios da consciência Movimentação Ocular Extrínseca Musculatura extrínseca ocular nervos cranianos oculomotor (III), troclear(IV) e abducente (VI) Conjugação de movimentos (centros de integração- tronco encefálico-projeção de fibras de várias áreas do sistema nervoso)

Movimentação Ocular Extrínseca Distúrbios da consciência Movimentação Ocular Extrínseca Análise da MOE Observação dos movimentos de cada globo nas várias direções e sentidos Indivíduo consciente : diplopia- eixo dos dois globos não permanece paralelo Paciente em coma: movimentos dependentes dos III e VI nervos Núcleos dos nervos III e VI: Tronco encefálico ( mesencéfalo e ponte), interligados pelo fascículo longitudinal medial

Movimentação Ocular Extrínseca Distúrbios da consciência Movimentação Ocular Extrínseca Movimentos conjugados laterais do olhar Movimentos verticais voluntários do olhar Movimento de seguimento dos olhos

Movimentação Ocular Extrínseca Distúrbios da consciência Movimentação Ocular Extrínseca Análise da MOE Observação dos movimentos oculares espontâneos Manobra dos olhos de boneca Déficit de mov. oculares isolados e conjugados Manobra Oculovestibular

Movimentação Ocular Extrínseca Distúrbios da consciência Movimentação Ocular Extrínseca - resposta conjugada tônica: integridade - resposta desconjugada abdução presente e adução ausente: lesão do fascículo longitudinal medial ou nervo III abdução ausente e adução presente: nervo VI - resposta negativa: lesão intensa de vias no tronco - resposta horizontal normal e vertical patológica: lesão mesodiencefálica - resposta vertical normal e horizontal patológica: lesão pontina

Movimentação Ocular Extrínseca Distúrbios da consciência Movimentação Ocular Extrínseca Reflexo corneopalpebral ( análise do nervo trigêmio, facial e área tectal) -Indivíduo consciente: fechamento e desvio dos olhos para cima( fenômeno de Bell) Observação das pálpebras -Pacientes em coma: fechada normalmente. Olhos abertos sugere lesão de ponte. - Semiptose: lesão simpática/ Ptose completa:lesão III nervo

Movimentação Ocular Extrínseca Distúrbios da consciência Movimentação Ocular Extrínseca Coma - Movimentos preservados: lesões estruturais supratentoriais, causas metabólicas ou tóxicas - Movimentos ausentes: lesões estruturais infratentoriais e tóxicas(drogas hipnótico-sedativas)

Resposta motora Via motora afetada: lesões estruturais do SNC Distúrbios da consciência Resposta motora Via motora afetada: lesões estruturais do SNC Presença de sinais motores focais: patologia estrutural. Exceções: hipoglicemia, encefalopatia hepática ou urêmica.

Resposta motora Análise: Observação da movimentação espontânea Distúrbios da consciência Resposta motora Análise: Observação da movimentação espontânea Pesquisa de reflexos e de sinais patológicos como Babinski e reflexo patológico de preensão palmar Pesquisa do tônus muscular Resposta à estimulação dolorosa do leito ungueal, região supra-orbitária ou esterno

Caso Clínico ID: C.S.T., 72 anos H.M.A: Paciente com história de AVCi há 04 anos ficando com a fala embolada e dificuldade para movimentar o lado esquerdo do corpo. Há 01 semana começou a recusar, de forma parcial, a alimentação, evoluindo há 04 dias com piora da disartria, da dificuldade para deambular (deixou de andar com apoio) associado a períodos de confusão mental e há 48 horas apresentou sonolência. A família informa que a paciente usa fralda geriátrica no período noturno e não observou febre.

Caso Clínico A.M.: HAS Cardiopatia isquêmica E.F.: PA 120 X 70 mmHg Pulso : 76 bpm/ arrítmico Abertura ocular ao chamado do nome (volta a fechar os olhos quando não é estimulada), desorientada no tempo e espaço, disártrica, pupilas isocóricas reagentes aos estímulos luminosos, MOE preservada, hemiparesia esquerda grau II/V, espasticidade hemicorpo esquerdo, hipoestesia dolorosa à esquerda com hiperreflexia no dimídio esquerdo e cutâneo-plantar em extensão do lado esquerdo.

Caso Clínico Diagnóstico sindrômico Diagnóstico topográfico Rebaixamento do nível de consciência Síndrome motora Síndrome sensitiva Diagnóstico topográfico Lesão cortical difusa Córtex cerebral – hemisfério direito Diagnóstico etiológico Doença metabólica Hipoglicemia? Hiponatremia? AVCi