Sistema de Saúde Suplementar Roberto Cury

Anos 40 e 50: Empresas Privadas, Cassi, Patronal SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR Anos 40 e 50: Empresas Privadas, Cassi, Patronal Anos 60: Medicinas de Grupo, Estatais, Unimed’s 1976: Normatização do Seguro Saúde 1980: 18 milhões de usuários 1990: Comercialização planos individuais 1991: Código de Defesa do Consumidor 1994: Plano Real - poder de compra Hospitais Filantrópicos/ Empresas Médicas 1998: Lei 9656 2000: Lei 9961 cria a ANS

MODALIDADES Medicinas de grupo Cooperativas médicas Autogestões SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR MODALIDADES Medicinas de grupo Cooperativas médicas Autogestões Seguradoras Filantrópicas

Situação do setor ANTES DA LEI 9656 APÓS A LEI 9656 Livre atuação Definição de coberturas Seleção de risco Definição de carências Exclusão de usuários Definição de reajustes APÓS A LEI 9656 Atuação Controlada Autorização de funcionamento Regras de operação Cobertura integral Proibição da seleção de risco Definição/ limitação de carências Controle de reajustes Proibição de rescisão contratual

SISTEMA DE SAÚDE FATORES DE INFLUÊNCIA NA SAÚDE Renda. Instrução (em particular da mulher). Disseminação de conhecimentos. Falta de informações sobre o perfil de saúde da população.

EDUCAÇÃO X SAÚDE Educação Mortalidade

Sistema de Saúde Suplementar OPERADORAS .medicinas de grupo .cooperativa médica .seguradoras .administradoras EMPRESAS CORRETORA Benefício saúde Saúde ocupacional - NTEP - FAP

A N S OPERADORAS PRESTADORES USUÁRIOS “SISTEMA FINANCEIRO DE SAÚDE SUPLEMENTAR”

Sistema de Saúde Suplementar Indústria Corretor/ consultor Operadora Prestadores de Serviços Financiador Carteira Plano Relação Credenciados Hospitais Médicos Escolas Médicas Pessoa Física Pessoa Jurídica SADT

OPERADORAS DOENÇAS USUÁRIOS MÉDICOS HOSPITAIS SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR OPERADORAS HOSPITAIS DOENÇAS USUÁRIOS MÉDICOS

SISTEMA DE SAÚDE - Usuário não tem acesso à informações sobre saúde e auto cuidados. - Usuário não sabe utilizar o sistema de saúde. - Usuário não é responsável com a própria saúde. - Não se gerencia a demanda aos serviços. - Ausência de um sistema eficiente de triagem. CONSEQÜÊNCIA

Acesso direto a hospitais e PS. SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR Acesso direto a hospitais e PS. Mais de 80% dos casos que lotam as salas de emergência dos hospitais poderiam ser tratados em serviços de nível primário, com a mesma eficácia e a um custo menor.

Conseqüência Filas nos hospitais e PS Insatisfação do usuário Insatisfação dos profissionais de saúde Prejuízo na qualidade do atendimento Desperdício de recursos Comprometimento da imagem

Pesquisa UNIDAS

Adoção de mecanismos de regulação pelas empresas respondentes, segundo tipo e categoria de beneficiários

% de homens e mulheres que realizaram exames preventivos, por tipo

Distribuição dos gastos ambulatoriais por tipo de serviço /procedimento – TODAS CATEGORIAS DE BENEFICIÁRIOS

Distribuição dos gastos hospitalares por item de despesa – TODAS CATEGORIAS DE BENEFICIÁRIOS

NOVAS TECNOLOGIAS de GESTÃO SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR NOVAS TECNOLOGIAS de GESTÃO Auditoria Médica Home Care Atendimento Pré Hospitalar Central de Regulação Disease Management Case Management Conectividade PBM

PRÉ EVENTO EVENTO PÓS EVENTO Carteira de identificação do plano Relação de credenciados EVENTO CONSULTA Eletiva Urg/Emerg. Solicitação Médica PÓS EVENTO Acesso Direto Autorização Prévia Central de Regulação Auditoria Médica Case/Disease Management Home Care Receita Exames Procedimento Especialista Internação

SISTEMA DE SAÚDE SUPLEMENTAR CUSTOS CRESCENTES - COMO RESOLVER? - DE QUEM É A RESPONSABILIDADE?

Desafios do Sistema de Saúde Mudanças no atual modelo de gestão Remuneração dos serviços de saúde Educação da população nas questões de saúde Redução / Controle dos gastos Gestão de desempenho dos serviços Comportamento do usuário e do prestador Qualificação de prestadores, operadoras e fornecedores

GESTÃO RESPONSÁVEL EM SAÚDE Foco: Saúde e Qualidade de Vida. Investir: Educação, Prevenção e Promoção à saúde. Integrar: Saúde Ocupacional x Plano de Saúde. Desvincular: Benefício financeiro x Benefício saúde. Gerenciar: Resultados.