DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS MENINGITES INFECCIOSAS MARZIA PUCCIONI SOHLER Professora Adjunta de Neurologia UNIRIO

CLASSIFICAÇÃO

CLASSIFICAÇÃO DAS MENINGITES I. Meningites de Etiologia Bacteriana a. Meningites Bacteriana Aguda 1. Meningite meningocócica 2. Meningite Pneumocócica 3. Meningite estreptocócica e estafilocócica 4. Meningite por Hemophilus influenzae 5. Meningite por enterobactérias 6. Meningite por Pseudomonas aeruginosa 7. Meningite por Listeria meningitidis b. Meningite Tuberculosa II. Meningites de etiologia micótica 1. Leveduroses 2. Blastomicose americana 3. Granulomatose coccidióidica 4. Esporotricose 5. Actinomicose 6. Mucormicose 7. Granulomatose paracoccidióidica 8. Histoplasmose 9. Cromomicose III. Meningites de etiologia por Espiroquetas 1. Meningite sifilítica 2. Meningite leptospirótica IV. Meningites de etiologia Parasitária a. Por Protozoários 1. Amebíase 2. Leishamaniose 3. Tripanossomíase 4. Malária 5. Toxoplasmose b. Por Vermes 1. Esquistossomose 2. Meningite cisticercótica 3. Ascaridiose 4. Filariose V. Meningites de etiologia Viral 1. Meningite pelo vírus da poliomielite anterior aguda 2. Meningite por enterovírus: Coxsackie e ECHO 3. Meningite gripal 4. Meningite por vírus da caxumba 5. Meningite herpética 6. Meningite pós-vacina anti-rábicca 7. Meningite por Arbovírus

CLASSIFICAÇÃO DAS MENINGITES I. Meningites Bacterianas a. Meningites Bacteriana Aguda b. Meningite Tuberculosa II. Meningites Micóticas III. Meningites por Espiroquetas IV. Meningites Parasitárias a. Por Protozoários b. Por Vermes V. Meningites Virais

ETIOLOGIA MENINGITE BACTERIANA AGUDA

EPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIA MENINGITE BACTERIANA AGUDA Neisseria meningitidis: sorogrupos A,B,C,Y e W135; epidemias Agente + comum (40%) meningite purulenta Síndrome de Waterhouse Friederichsen – tipo adrenal  Choque

EPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIA MENINGITE BACTERIANA AGUDA Haemophilus influenzae: diminuição importante pós-vacinação Streptococcus pneumoniae: otite, pneumonia, fístula, repetição, alcoolismo Staphylococcus aureus: TCE com fratura aberta, pós-neurocirurgia, pós-PL, shunt

EPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIA MENINGITE BACTERIANA AGUDA Enterobactérias: imunodepressão, estrongiloidíase, 3 meses iniciais, TCE com fratura aberta, pós-neurocirurgia, shunt Pseudomonas aeruginosa: pós-PL Staphylococcus epidermidis: shunt Streptococcus agalactiae: neonato Listeria monocytogenes: neonato

ETIOLOGIA MENINGITE TUBERCULOSA

ETIOLOGIA/EPIDEMIOLOGIA MENINGITE TUBERCULOSA M. tuberculosis M. Bovis M. Aficanum

ETIOLOGIA/EPIDEMIOLOGIA MENINGITE TUBERCULOSA COMPLICAÇÕES: diretamente ligadas a precocidade do diagnóstico e o prognóstico Mortalidade 50% Sequelas Neurológicas 25%

ETIOLOGIA MENINGITE VIRAL

EPIDEMIOLOGIA/ETIOLOGIA MENINGITE VIRAL Principais causas: Etiologia desconhecida em 35% dos casos Enterovírus (70 a 90%) Herpes (HSV 2) Varicela zoster. Outros agentes (vírus da encefalite do carrapato, outros arbovírus, adenovírus, parainfluenza vírus) Neurology 2006;66:75-80.

OUTRAS ETIOLOGIAS MENINGITE

ETIOLOGIA/EPIDEMIOLOGIADA MENINGITE CRIPTOCÓCICA Cryptococcus neoformans var. neoformans sorotipos A(var. grubi), D, AD agente oportunista, cosmopolita fezes de pombo, oco de árvore Cryptococcus neoformans var. gattii sorotipos B, C patógeno primário, áreas tropicais eucaliptos, oco de árvore

ETIOLOGIA/EPIDEMIOLOGIADA MENINGITE CRIPTOCÓCICA Fatores de virulência: cápsula polissacarídica (GXM) fenol-oxidase, produz melanina AIDS NÃO AIDS: imunodeprimidos imunocompetentes

DIAGNÓSTICO CLÍNICO 1. Síndrome Infecciosa (toxemia): - Febre, fácies, estado geral 2. Síndrome Hipertensiva (edema cerebral): - Cefaléia intensa, generalizada, exacerba-se com tosse, espirro e mobilização da cabeça; - Vômitos em jato (cerebral); - sonolência e edema de papila; Síndrome Radicular: - Rigidez de nuca, Sinais de Kernig, Brudzinski e Lasègue.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

DIAGNÓSTICO CLÍNICO Meningite bacteriana aguda: - > quadro grave nas primeiras 24 horas, com alteração do sensório; Meningite tuberculosa: - Sonolência e febre no início  paralisias oculares; - com duração de quatro semanas ou mais; Meningite viral: - Quadro benigno e auto-limitado.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Exame do líquido cefalorraquidiano 2. TC de crânio - Indicações: imunocomprometido, - doença prévia do SNC; - convulsão recente (< 7 dias); - edema de papila; - nível de consciência alterado; - sinal neurológico focal; Colher hemocultura, iniciar corticóide e antibiótico ANTES da TC

EXAME DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

EXAME DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO NAS MENINGITES Diagnóstico Laboratorial Leucócitos/mm3 Citologia Diferencial (predomínio celular) Proteínas mg/dL Glicose Lactato Normal ≤ 4 Linfócitos e monócitos (7:3) 15 - 40 (adulto) <120 (neonato) 2/3 da glicemia < 19 Viral < 500 Mononucleares Fase inicial: polimorfonucleares 15 -100 Bacteriana > 500 Polimorfonucleares >100 Tuberculosa ou Fúngica Mono e Polimorfonucleares (Perfil Misto) >50 ou

DIAGNÓSTICO VIROLÓGICO Isolamento Viral PCR Vírus Orofa-ringe Fezes LCR Sangue Outros Sensib/Esp EV Polio Coxsackie/ Echovírus + +++ _ 70-97% /100% Herpesvírus HSV-1/ HSV-2 VZV CMV - Encéfalo Líq.Vesicula Urina 98%/100% 92%/94% 92%/75-98% Arbovírus ++ Viremia/RT-PCR Dengue (até 6°dia) ?

REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE NO EXAME DO LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO Herpes simples 1 e 2 Mycobacterium tuberculosis Dengue Toxoplasmose Citomegalovírus Varicela zoster Enterovírus JCV (Leucoencefalopatia) Epstein Barr HTLV-I HIV

CONCLUSÕES Para se realizar o diagnóstico precoce, é necessário valorizar os dados epidemiológicos e a clínica, indicando a análise liquórica nos casos de cefaléia e/ou vômitos persistentes, acompanhados ou não de hipertermia. Sem estes cuidados, não se pode evitar em um número de casos, seqüelas importantes como: aumento do perímetro encefálico, retardamento, espasticidade e hipertonicidade muscular, conseqüências estas, drásticas para a vida humana.