H1N1 AC. MARCOS FELIPE DE CARVALHO LEITE – UC Internato em Pediatria (6ª Série) da Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília Brasília, 11 de maio de 2015

INTRODUÇÃO O vírus Influenza é um dos mais importantes patógenos respiratórios, causando epidemias todos os anos e pandemias a cada três ou quatro décadas. Sofre constantemente mutac ̧ o ̃ es na sua estrutura antigênica, permitindo escapar da resposta imune dos seus hospedeiros. Entre os virus respiratorios, o Influenza e o unico para o qual dispomos intervenc ̧ o ̃ es preventivas (imunizac ̧ o ̃ es) e terape ̂ uticas (antivirais). Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

INTRODUÇÃO Na maioria dos indivíduos, a infecção pelo vírus Influenza tem curso benigno e autolimitado, sendo que a letalidade nunca ultrapassa 0,5%, sendo os óbitos geralmente decorrentes de complicações respiratórias. Alguns grupos como pacientes nos extremos etários e portadores de patologias que comprometam a função respiratória, neuromuscular ou imunitária apresentam risco aumentado de complicações. Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

O AGENTE O vírus Influenza pertence à família Ortomixoviridae, constituído por envelope com fita única negativa de RNA subdividido em segmentos. Estes segmentos apresentam capacidade de replicação semiautônoma aumentando a capacidade de rearranjos genéticos. Possui 3 subtipos: A - Vários hospedeiros animais, maior capacidade de rearranjo genético, maior causador das epidemias B - Limitado número de hospedeiros C - Pouca importância clínica Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

EPIDEMIOLOGIA Epidemias normalmente ocorrem nos meses de outono e inverno, nas regio ̃ es temperadas e subtropicais. Durante uma epidemia ou pandemia, embora ate quase 50% da populac ̧ a ̃ o pediatrica possa ser infectada, a maioria dos pacientes apresenta infecc ̧ a ̃ o oligo ou assintomatica. A letalidade nunca ultrapassa 0,5%, sendo os obitos geralmente decorrentes de complicac ̧ o ̃ es respiratorias. Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

TRANSMISSÃO A transmissão ocorre através de gotículas respiratórias produzidas durante a fala, tosse ou espirro do paciente infectado. A taxa de ataque secundário no domicílio é cerca de 25-30%. O período de incubação é curto, entre 1 e 7 dias, com média de 2 dias A excreção viral inicia um dia antes do início do quadro clínico e persiste por cerca de 7 dias em adultos e por períodos mais longos em crianças, podendo ultrapassar 14 dias. Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

QUADRO CLÍNICO Febre de início abrupto (temperatura ≥ 37,8°C, declinando após o 2 ou 3 dias) Dor de garganta e/ou tosse (pode ser extendida até 6 semanas) Coriza Obstrução nasal Hiperemia conjuntival Mal-estar Cefaleia Mialgia e artralgia. Protocolo de tratamento de Influenza: 2013 / Ministerio da Saude, Secretaria de Vigila ̂ ncia em Saude,. – 1a ed., 1a reimp. – Brasilia : Ministerio da Saude, Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

QUADRO CLÍNICO Sintomas gastrointestinais (vômitos, diarreia e dor abdominal ) = mais comuns em crianças. O acometimento sistêmico geralmente não ultrapassa 3 ou 4 dias de duração, enquanto sinais e sintomas de via aérea superior como tosse usualmente persistem por mais de uma semana. Em neonatos e lactentes, o quadro clínico pode ser atípico, mimetizando septicemia ou apresentando-se apenas como febre sem sinais de localização Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

COMPLICAÇÕES Maiores riscos = crianças com problemas cardiopulmonares, imunológicas e neuromusculares. Principais complicações: Acometimento das VAI, por pneumonia viral -> SRAG -> IR == MAIS TEMIDA Otite média aguda Pneumonia bacteriana Miosite Pericardite Miocardite Encefalocardite Síndrome de Reye (individuos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de acido acetilsalicilico) Síndrome de Guillian-Barré Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

SG E SRAG SG = Síndrome Gripal = febre de inicio subito (mesmo que referida) e sintomas respiratorios (tosse, coriza e obstruc ̧ a ̃ o nasal), na ause ̂ ncia de outro diagnostico especifico. SRAG = Síndrome Respiratória Aguda Grave = Individuo com SG e que apresente dispnéia ou os seguintes sinais de gravidade: Saturac ̧ a ̃ o de SpO2 < 95% em ar ambiente. Sinais de desconforto respiratorio ou aumento da freque ̂ ncia respiratoria avaliada de acordo com idade. Piora nas condic ̧ o ̃ es clinicas de doenc ̧ a de base. Em crianc ̧ as: batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratac ̧ a ̃ o e inapetência. Protocolo de tratamento de Influenza: 2013 / Ministerio da Saude, Secretaria de Vigila ̂ ncia em Saude,. – 1a ed., 1a reimp. – Brasilia : Ministerio da Saude, 2014.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL A falta de especificidade do quadro clinico aumenta a importa ̂ ncia do diagnostico laboratorial utilizando secrec ̧ o ̃ es respiratorias. Imunofluoresce ̂ ncia Direta = exame mais disponivel em nosso meio, 90 % de especificidade mas 50% de sensibilidade. Teste rápido para Influenza = 60% de sensibilidade. Padra ̃ o ouro para o diagnostico e o Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) - amplifica o genoma viral e apresenta sensibilidade de 97,8% e especificidade de 100%. Entretanto, este teste na ̃ o esta disponivel na imensa maioria dos Servic ̧ os de Saude. Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

TRATAMENTO Inibidores de neuraminidase = Oseltamivir (Tamiflu) e Zanamivir (Relenza). A indicac ̧ a ̃ o de zanamivir somente esta autorizada em casos de impossibilidade clinica da manutenc ̧ a ̃ o do uso do fosfato de oseltamivir (Tamiflu®). O zanamivir e contraindicado em menores de cinco anos para tratamento ou para quimioprofilaxia e para todo paciente com doenc ̧ a respiratoria cro ̂ nica pelo risco de broncoespasmo severo. Protocolo de tratamento de Influenza: 2013 / Ministerio da Saude, Secretaria de Vigila ̂ ncia em Saude,. – 1a ed., 1a reimp. – Brasilia : Ministerio da Saude, 2014.

TRATAMENTO Fornecido gratuito pelo SUS. Indicações: Crianças com idade inferior a 2 anos, Pneumopatia (incluindo asma), cardiopatias, hepatopatias, nefropatias, neuropatias com comprometimento da função respiratória ou maior risco de aspiração, imunossupressão, distúrbios hematológicos, doenças onco- hematológicas, população indígenas e indivíduos menor de 19 anos em uso contínuo de ácido acetilsalicílico. Não deve-se aguardar a confirmação laboratorial para iniciar o tratamento Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

PREVENÇÃO Evitar contato sem precauções Adotar medidas que evitam a transmissa ̃ o da influenza e outras doenc ̧ as respiratorias. Vacina: Trivalente Constituida por virus inativados e fragmentados. Se idade inferior a 9 ano = 2 doses com 30 dias ou mais de intervalo no primeiro ano. Dose única nos reforços. Demais individuos, a vacinac ̧ a ̃ o e feita em dose unica. A vacina e contraindicada se idade inferior a 6 meses e história de anafilaxia ou alergia grave ao ovo de galinha ou qualquer componente da vacina. Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

QUIMIOPROFILAXIA Os medicamentos antivirais apresentam de 70% a 90% de efetividade na prevenc ̧ a ̃ o da influenza e constituem ferramenta adjuvante da vacinac ̧ a ̃ o. Entretanto, a quimioprofilaxia indiscriminada NA ̃ O e recomendavel, pois pode promover o aparecimento de resistência viral. A quimioprofilaxia com antiviral geralmente na ̃ o e recomendada se o periodo apos a ultima exposic ̧ a ̃ o a uma pessoa com infecc ̧ a ̃ o pelo virus for maior que 48 horas. Protocolo de tratamento de Influenza: 2013 / Ministerio da Saude, Secretaria de Vigila ̂ ncia em Saude,. – 1a ed., 1a reimp. – Brasilia : Ministerio da Saude, 2014.

QUIMIOPROFILAXIA Recomendações: Pessoas com risco elevado de complicac ̧ o ̃ es, na ̃ o vacinadas ou vacinadas ha menos de duas semanas, apos exposic ̧ a ̃ o a caso suspeito ou confirmado de influenza. Crianc ̧ as com menos de nove anos de idade, primovacinadas, necessitam de uma segunda dose de vacina com intervalo de um me ̂ s para serem consideradas vacinadas. Aquelas com condic ̧ o ̃ es ou fatores de risco, e que foram expostas a caso suspeito ou confirmado no intervalo entre a primeira e a segunda dose ou com menos de duas semanas apos a segunda dose, devera ̃ o receber quimioprofilaxia se tiverem comorbidades ou se tiverem menos de dois anos de idade. Protocolo de tratamento de Influenza: 2013 / Ministerio da Saude, Secretaria de Vigila ̂ ncia em Saude,. – 1a ed., 1a reimp. – Brasilia : Ministerio da Saude, 2014.

QUIMIOPROFILAXIA Recomendações: Imunossuprimidos. Profissionais de laboratorio, na ̃ o vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, que tenham manipulado amostras clinicas de origem respiratoria que contenham o virus influenza sem uso adequado de EPI. Trabalhadores de saude, na ̃ o vacinados ou vacinados a menos de 15 dias, e que estiveram envolvidos na realizac ̧ a ̃ o de procedimentos invasivos geradores de aerossois ou na manipulac ̧ a ̃ o de secrec ̧ o ̃ es de caso suspeito ou confirmado de influenza sem o uso adequado de EPI. Residentes de alto risco em instituic ̧ o ̃ es fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na Instituic ̧ a ̃ o. Protocolo de tratamento de Influenza: 2013 / Ministerio da Saude, Secretaria de Vigila ̂ ncia em Saude,. – 1a ed., 1a reimp. – Brasilia : Ministerio da Saude, 2014.

CONCLUSÃO Apesar do número de estudos sobre o tema, o vírus Influenza persiste sendo um importante problema de saúde pública. Neste contexto, é muito importante que o pediatra seja um incentivador da adesão à vacinação, enfatizando para os pais ou responsáveis sobre o benefício de realizá-la e esclarecendo os aspectos relacionados à segurança vacinal, como a impossibilidade de causar doença por ser constituída de vírus inativados É necessária atenção para identificar precocemente os pacientes com maior risco de complicações e instituir as medidas terapêuticas necessárias. Scotta MC. Influenza em pediatria. Bol Cient Pediatr. 2013;02(2):47-52

Ddo Marcos Felipe